Farmacia y medicamentos con receta

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COVID-19: Actualizaciones para medicamentos bajo receta

Pedido por correo

Existen dos maneras para que le hagan llegar sus medicamentos:

1

Reciba los medicamentos en su casa
Muchas farmacias están ofreciendo actualmente entrega a domicilio sin cargo. Comuníquese con su farmacia para saber qué están ofreciendo.

2

Suscribirse al servicio de pedido por correo
Visite caremark.com para registrarse y obtener sus medicamentos de mantenimiento con envío a domicilio. El envío estándar siempre es gratuito. Se aplicarán los copagos y deducibles estándares (si corresponden).

Reposiciones anticipadas

Flexibilizamos provisoriamente los límites de reposición anticipada para muchos medicamentos de mantenimiento en las farmacias de la red. Es posible que pueda obtener reposiciones anticipadas de un suministro de hasta 90 días. Solo tiene que indicarle al farmacéutico que utilice el código SCC-13 al procesar su pedido. Se aplicarán los copagos y deducibles estándares (si corresponden).

Nota: Esto no se aplica a las reposiciones de sustancias controladas. Se requiere una receta nueva para entregar un suministro de emergencia de una sustancia controlada.

2021

Elija una categoría:

  • Lista de medicamentos 2021
  • Pedido por correo 2021
  • Programa de administración de tratamiento con medicamentos 2021
  • Determinaciones de cobertura de medicamentos 2021
  • Determinaciones de excepciones, limitaciones y cobertura 2021
  • Programa de transición de la Parte D 2021
  • Política de garantía de calidad 2021
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Cómo usar la lista de medicamentos en línea

Para buscar un medicamento específico, escriba el nombre del medicamento en el cuadro de búsqueda. Aparecerá una lista desplegable. Seleccione el medicamento deseado y haga clic en el botón rojo “Agregar a la lista”. Aparecerá una tabla con la información de su medicamento.

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Cómo usar la lista de medicamentos en PDF

Para encontrar un medicamento específico en la lista de medicamentos en PDF, haga clic en “Ctrl” y “F” en una computadora con Windows, o en “Cmd” y “F” en una Mac. Aparecerá un cuadro de búsqueda en la esquina superior derecha de su navegador. Ingrese el nombre del medicamento que está buscando.

Ver la lista de medicamentos 2021 en PDFVer la lista de medicamentos 2021 en español (PDF)


Información sobre la lista de medicamentos

Sharp Direct Advantage provee cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare con un formulario o lista de medicamentos aprobados. El formulario es una lista de medicamentos cubiertos provista por Sharp Direct Advantage. Se seleccionan los medicamentos del formulario porque se cree que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.

Sharp Direct Advantage cubre los medicamentos de marca y genéricos. Los medicamentos genéricos tienen el mismo principio activo en la fórmula que los medicamentos de marca comercial. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) los califica como tan seguros y efectivos como los medicamentos de marca comercial. El formulario se actualiza regularmente. Revise sus recetas para verificar que estén cubiertas.

Nuestra lista de medicamentos se actualiza mensualmente. Para obtener la información más reciente o una lista actualizada de medicamentos, comuníquese con nuestro equipo de Atención al Cliente marcando nuestro número de teléfono gratuito: 1-855-562-8853 (los usuarios de TTY/TDD pueden marcar 711) durante los siguientes horarios:

Fecha Días Horario
Del 1.º de octubre al 31 de marzo los 7 días a la semana De 8 a. m. a 8 p. m.
Del 1.º de abril al 30 de septiembre De lunes a viernes De 8 a. m. a 8 p. m.


Pedido por correo

¿Por qué CVS Caremark?

Con CVS Caremark, usted puede recibir sus medicamentos bajo receta directamente en la dirección que usted elija. También puede hacer un seguimiento de sus pedidos, ver su historial de recetas y más, por teléfono, a través de su sitio web o a través de una aplicación móvil.


¿Cómo transfiero mis medicamentos recetados a CVS Caremark?

Si desea recibir sus recetas a través de pedido por correo, deberá crear una cuenta en CVS Caremark y agregar su información de pago. Puede hacerlo visitando caremark.com o llamando a nuestra línea de ayuda para recetas disponible las 24 horas al 1-855-222-3183.


¿Qué debo hacer si no estoy usando actualmente el pedido por correo, pero deseo registrarme?

Visite caremark.com para crear una cuenta o llame a nuestra línea de ayuda para recetas disponible las 24 horas al 1-855-222-3183 para obtener asistencia.


¿Qué es el programa de administración de tratamiento con medicamentos?

El programa de administración de tratamiento con medicamentos (Medication Therapy Management Program, MTMP) de Sharp Direct Advantage ayuda a los afiliados a obtener la máxima prestación de salud de sus medicamentos al:

  • Prevenir o reducir los riesgos relacionados con los medicamentos
  • Aumentar su conciencia
  • Fomentar los buenos hábitos
Como parte del MTMP, los afiliados que califican reciben una revisión de cada uno de los medicamentos con un farmacéutico o residente de farmacia con licencia bajo la supervisión directa de un farmacéutico seguida de revisiones trimestrales orientadas de los medicamentos. Se le ofrece el programa sin costo extra. El MTMP no se considera un beneficio.


¿Quién califica para el programa?

Sharp Health Plan lo inscribe, de manera automática, en el MTMP de Sharp Direct Advantage sin costo alguno para usted si cumple con estas tres condiciones:

  1. Toma ocho o más medicamentos de mantenimiento cubiertos por la Parte D de Medicare
    Y
  2. Tiene tres o más de estos problemas de salud a largo plazo:
    • Asma
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
    • Diabetes
    • Depresión
    • Osteoporosis
    • Insuficiencia cardíaca crónica
    • Trastornos cardiovasculares, como presión arterial alta, colesterol alto o enfermedad de las arterias coronarias
    Y
  3. Alcanza un monto de $4,376 en costos anuales de medicamentos bajo receta pagados por usted y el plan.
Su participación es voluntaria y no afecta su cobertura. El programa no tiene costo para usted y está abierto solo para aquellos que están invitados a participar. El programa no es un beneficio para todos los afiliados del plan.


¿Qué servicios están incluidos en el programa?

El MTMP de Sharp Direct Advantage MTMP le proporciona:

  • Revisión integral de medicamentos
  • Revisión dirigida de medicamentos

Revisión integral de medicamentos

La revisión es una conversación individual con un farmacéutico, para responder preguntas y abordar las inquietudes que usted tenga sobre los medicamentos que toma, lo que incluye:

  • Medicamentos bajo receta
  • Medicamentos de venta libre (Over-the-Counter, OTC)
  • Terapias a base de hierbas
  • Suplementos dietéticos y vitaminas

El farmacéutico le ofrecerá formas de controlar sus afecciones con los medicamentos que toma. Si se necesita más información, el farmacéutico puede contactar a su médico responsable de emitir recetas. La revisión toma aproximadamente 30 minutos y, en general, se ofrece una vez al año, si califica. Al final de la conversación, el farmacéutico le proporcionará una lista personal de medicamentos con los medicamentos sobre los que conversaron durante la revisión.

También recibirá un plan de acción farmacológico. Su plan puede incluir sugerencias del farmacéutico para que usted y su médico las analicen durante su próxima visita al médico.

Esta es una copia en blanco de la lista de medicamentos personales para realizar un seguimiento de sus recetas. Use el formulario para controlar todos sus medicamentos bajo receta y de venta libre.

Revisión dirigida de medicamentos

Con esta revisión, enviamos por correo, fax o llamamos a su médico con sugerencias sobre medicamentos bajo receta que pueden ser más seguros o que funcionan mejor que sus medicamentos actuales. Como siempre, su médico responsable de emitir recetas decidirá si tendrá en cuenta nuestras sugerencias. Sus medicamentos bajo receta no cambiarán a menos que usted y su médico decidan cambiarlos. También podemos comunicarnos con usted, por correo o por teléfono, con sugerencias sobre sus medicamentos.


¿Cómo sabré si califico para el programa?

Si califica, le enviaremos una carta por correo. Mediante esta carta, recibirá una explicación sobre el programa e instrucciones en caso de que desee excluirse. Además, puede recibir una llamada de nuestro socio de MTMP, OutcomesMTM, invitándolo a participar en esta revisión individual de medicamentos.


¿Quién se pondrá en contacto conmigo con respecto a la revisión?

Puede recibir una llamada de una farmacia donde recientemente surtió una o más de sus recetas. Se le dará la opción de elegir una revisión en persona o una revisión telefónica.

Es posible que un farmacéutico del centro de llamadas se comunique con usted para proporcionarle la revisión y asegurarse de que usted tenga acceso al servicio si desea participar. Estas revisiones se realizan por teléfono.


¿Por qué es importante una revisión con un farmacéutico?

Varios médicos diferentes pueden emitir recetas para usted sin conocer todos los medicamentos bajo receta o los medicamentos de venta libre que usted toma. Por esa razón, un farmacéutico:

  • Conversará sobre cómo los medicamentos bajo receta que usted toma y los medicamentos de venta libre pueden superponerse entre sí y afectar su efecto.
  • Identificará cualquier medicamento bajo receta y medicamento de venta libre que pueda causar efectos secundarios y ofrecerá sugerencias para ayudar.
  • Lo ayudará a obtener el máximo beneficio de todos sus medicamentos bajo receta y medicamentos de venta libre.
  • Revisará las oportunidades para ayudarlo a reducir los costos de sus medicamentos bajo receta.


¿Cómo me beneficio al hablar con un farmacéutico?

  • Hablar sobre sus medicamentos puede brindarle una verdadera tranquilidad al saber que está tomando sus medicamentos bajo receta y los medicamentos de venta libre de manera segura.
  • La farmacia puede buscar formas de ayudarlo a ahorrar dinero en sus costos de bolsillo de medicamentos bajo receta.
  • Usted se beneficia al tener una lista personal de medicamentos y un plan de acción farmacológico para mantener y compartir con sus médicos y proveedores de atención médica.


Llame si tiene preguntas

Comuníquese con nosotros si desea obtener información adicional sobre nuestro programa de MTM o si no desea participar después de inscribirse en el programa. Nuestro número es 1-844-635-3406, 24 horas al día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711).


Excepciones y autorizaciones previas

En general, debemos tomar una decisión dentro de un plazo de 72 horas luego de recibir la declaración de respaldo del profesional responsable de emitir la receta. Puede solicitar una apelación rápida (expedita) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas para conocer la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se acepta su solicitud expedita, debemos tomar una decisión en no más de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo del profesional responsable de emitir la receta.

A las excepciones también se las llama determinaciones de cobertura. Los afiliados pueden solicitar una excepción a la estructura de costo compartido de Sharp Direct Advantage, o al formulario, o para obtener un medicamento del formulario que está sujeto a restricciones de manejo de la administración (por ej., terapia escalonada, autorización previa, límite de cantidad) que usted o el médico prescriptor consideran que no debería aplicarse. Una vez aprobada una excepción, se mantiene aprobada por el resto del año del plan. Esto significa que no podemos exigir al afiliado que solicite aprobación para la reposición o para un nuevo medicamento bajo receta para continuar utilizando un medicamento bajo receta de la Parte D que ya fue aprobado en virtud del proceso de excepciones, por el resto del año del plan. A fin de conservar la excepción vigente durante todo el año, el afiliado debe mantener su afiliación a Sharp Direct Advantage, el médico del afiliado u otro profesional responsable de emitir la receta debe continuar recetando el medicamento y el medicamento debe continuar siendo seguro para el tratamiento de la afección del afiliado.

Cuando se aprueba una solicitud de excepción, le entregaremos al afiliado una carta de aprobación por escrito en la que se establece claramente la fecha en la que la cobertura terminará.

Sharp Direct Advantage puede, de forma inmediata, eliminar un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo sustituimos por una versión genérica recientemente aprobada del mismo medicamento que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido, o menor, y con las mismas restricciones, o menos. Además, al agregar el nuevo medicamento genérico, es posible que decidamos conservar el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos, pero trasladarlo inmediatamente a un nivel de costo compartido más alto o agregar nuevas restricciones. Es posible que no le avisemos con anticipación antes de hacer ese cambio, incluso si actualmente está tomando el medicamento de marca.

Sharp Direct Advantage puede hacer otros cambios que repercutan en los medicamentos que está tomando una vez que haya comenzado el año. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado para sustituir un medicamento de marca, cambiar el nivel de costo compartido o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca. También podríamos hacer cambios basados en advertencias de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) o nuevas pautas clínicas reconocidas por Medicare. Notificaremos por escrito a los afiliados afectados al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigor. Si no podemos dar 30 días de aviso anticipado, le proveeremos un suministro de 30 días del medicamento afectado por el cambio y le cursaremos aviso por escrito en el momento de su reposición.

Contáctenos si tiene alguna pregunta.


Descargue el Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare (individual y grupal). Para obtener los mejores resultados, el formulario debe completarse e imprimirse desde su navegador web. No puede utilizar este formulario para medicamentos no cubiertos por Medicare:

  • medicamentos para la fertilidad
  • medicamentos recetados para el aumento o descenso de peso o para el crecimiento del cabello
  • medicamentos de venta libre
  • vitaminas de venta con receta (excepto las vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro)

También puede completar en línea el formulario de determinación de cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare.


Excepciones al formulario

Usted, el profesional responsable de emitir la receta o su representante autorizado pueden solicitar una excepción al formulario enviándonos por fax o por correo un Formulario de determinación de cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare completo.

Sharp Direct Advantage utiliza varias herramientas para asegurar la calidad de la atención médica que provee. Estas herramientas también se extienden a proveer cobertura de medicamentos bajo receta. Entre estas herramientas se incluyen, entre otras, las siguientes: criterios de autorización previa, revisión de los códigos de facturación y limitaciones de cantidad.


Límites de edad

Límites de edad: Algunos medicamentos requieren de una autorización previa si su edad no es la recomendada clínicamente ni la recomendada por el fabricante o la FDA.


Límites de cantidad

Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Sharp Direct Advantage limita la cantidad de medicamentos que cubrirá por receta o por un período definido de tiempo.


Terapia escalonada

En algunos casos, Sharp Direct Advantage requiere que usted pruebe primero un medicamento antes de que cubramos otro medicamento para tratar la misma afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección, nosotros le podemos solicitar a su médico que recete primero el medicamento A. Si el medicamento A no le resulta efectivo, entonces cubriremos el medicamento B.

Lea los requisitos actuales de la terapia escalonada.


Autorización previa

Le exigimos que obtenga autorización previa para determinados medicamentos. Es posible que necesite una autorización previa para obtener medicamentos que están en el formulario o medicamentos que no están en el formulario y para los que aprobamos la cobertura a través de nuestro proceso de excepciones. Esto significa que necesitará obtener la aprobación antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, el medicamento quizás no reciba la cobertura de Sharp Direct Advantage.

Read the current prior auth. requirements.


Programa de seguridad contra opiáceos

Sharp Health Plan debe cumplir con los requisitos de los Centros de servicio de Medicare y Medicaid para evitar el sobreuso de opiáceos y proteger la seguridad de los pacientes. Como resultado, mejoramos nuestro programa de seguridad contra opiáceos para incluir diversas ediciones de seguridad para evitar el sobreuso de opiáceos con receta de pacientes nuevos en el uso de opiáceos, pacientes de uso crónico de opiáceos y pacientes con uso de medicamentos concurrentes potencialmente inseguro. A continuación verá un resumen de nuestras ediciones de seguridad contra opiáceos para todos los afiliados de Sharp Direct Advantage.

Modificación de seguridad sobre dosis acumulativas de opioides (actualizaciones vigentes desde el 1/1/2021)

La edición de seguridad contra dosis acumulativas de opioides generará y rechazará las recetas de afiliados cuando los equivalentes acumulativos de morfina en miligramos (Morphine Milligram Equivalents, MME) por día de sus recetas de opioides excedan el umbral de seguridad de la farmacia. La edición tendrá las siguientes características:

  1. Edición opcional: Por reclamaciones que afirman que tres o más médicos emiten recetas que cumplen o exceden los 90 equivalentes en miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalent, MME), se solicitará a las farmacias que verifiquen la dosis con el proveedor y que garanticen la coordinación de la atención. Una vez que el prescriptor confirme la pertinencia clínica, la farmacia puede usar un código de anulación para indicar que se consultó al prescriptor y se debe continuar administrando el medicamento.
  2. Edición obligatoria: Por reclamaciones que afirman que tres o más médicos emiten recetas que cumplen o exceden los 200 MME, se notificará a las farmacias que es necesaria una determinación de cobertura. El médico que emite las recetas deberá solicitar una determinación de cobertura para confirmar la dosificación. Las farmacias no pueden usar un código de anulación.

Modificación de seguridad sobre uso concurrente de opioides y benzodiacepina

La edición de seguridad contra el uso concurrente de opioides y benzodiacepina generará y rechazará la receta del afiliado cuando este presente alguna superposición en el suministro diario de opioides y benzodiacepinas en la farmacia. La edición tendrá la siguiente característica:

  1. Edición opcional: Verifique el historial de recetas del afiliado para detectar interacciones entre los opioides y las benzodiacepinas. Se les notificará a las farmacias que verifiquen con el médico que emite las recetas la conveniencia de usar ambos medicamentos al mismo tiempo. Una vez que el prescriptor confirme la pertinencia clínica, la farmacia puede usar un código de anulación para indicar que se consultó al prescriptor y se debe continuar administrando el medicamento.

Modificación de seguridad sobre limitación de días de suministro para personas que no reciben opioides de manera crónica

La edición de seguridad de limitación de días de suministro para las personas que no reciben opioides de manera crónica generará y rechazará la receta del afiliado cuando la receta de opioides inicial del afiliado para el tratamiento del dolor severo exceda del suministro de 7 días. Tanto los opiáceos de corta y larga duración estarán incluidos en esta edición de seguridad, a excepción de la buprenorfina para el tratamiento asistido con medicamentos (MAT). La edición tendrá la siguiente característica:

  1. Edición obligatoria: Para pacientes a quienes no se les expidió una receta de opioides en los últimos 108 días, las reclamaciones de una receta de opioides se limitarán a un suministro de 7 días para el tratamiento del dolor severo. Para las reclamaciones que excedan el suministro de 7 días, se notificará a las farmacias que es necesaria una determinación de cobertura. El médico que emite las recetas deberá solicitar una determinación de cobertura para confirmar la dosificación. Las farmacias no pueden usar un código de anulación.

Modificación de seguridad sobre terapia duplicativa con opioides de larga duración

La edición de seguridad contra la terapia duplicativa con opioides de larga duración generará y rechazará la receta del afiliado cuando el afiliado tenga una superposición en el suministro diario de dos o más medicamentos opioides de larga duración. La edición tendrá la siguiente característica:

  1. Edición opcional: Si dos o más recetas de opioides de acción prolongada se superponen en el suministro diario, se solicitará a las farmacias que verifiquen con el médico que emite las recetas si es correcto usar ambos medicamentos al mismo tiempo. Una vez que el prescriptor confirme la pertinencia clínica, la farmacia puede usar un código de anulación para indicar que se consultó al prescriptor y se debe continuar administrando el medicamento.

Modificación de seguridad sobre uso concurrente de opioides y buprenorfina

La edición de seguridad contra el uso concurrente de opioides y buprenorfina rechazará la reclamación de receta de opioides del afiliado en la farmacia cuando el afiliado use de manera concurrente cualquier producto que contenga buprenorfina para el tratamiento asistido con medicamentos (Medication Assisted Treatment, MAT).

  1. Edición opcional: Una vez que el prescriptor confirme la pertinencia clínica, la farmacia puede usar un código de anulación para indicar que se consultó al prescriptor y se debe continuar administrando el medicamento.

Los afiliados que se encuentren en instalaciones de atención a largo plazo (por ejemplo, pacientes que tienen anemia falciforme o afiliados en hospicios de cuidados para enfermos terminales o cuidados paliativos o con tratamiento contra el cáncer) estarán exentos de las ediciones de opioides.

Para todas las ediciones de seguridad contra opiáceos, Sharp Health Plan aplicará el proceso adecuado de revisión de utilización de medicamentos para asegurar que se mantiene el acceso a los medicamentos necesarios y los farmacéuticos distribuidores tendrán la oportunidad de anular el rechazo de la edición opcional.


Sustitución por medicamentos genéricos

Cuando existe una versión genérica de un medicamento de marca, nuestra red de farmacias automáticamente le dará la versión genérica, a menos que su médico nos haya informado que usted debe utilizar el medicamento de marca. Si el medicamento de marca es aprobado, usted puede ser responsable de un copago más alto o la diferencia en costo entre el medicamento de marca y el genérico. También pueden aplicar criterios de autorización previa, revisión de los códigos de facturación y limitaciones de cantidad.


Información sobre el programa de transición a la Parte D

Proceso de transición de medicamentos bajo receta
Qué hacer si sus medicamentos recetados actuales no se encuentran en el formulario o tienen alguna restricción.

Nuevos afiliados
Como nuevo afiliado de un plan Sharp Direct Advantage, asegurado a través de Sharp Health Plan, es posible que actualmente esté utilizando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario o que están en el formulario pero con restricciones de cobertura.

Bajo ciertas circunstancias, es posible que pueda obtener un suministro temporario de su medicamento bajo receta. Esto le dará tiempo a usted y a su médico para cambiar a otro medicamento o solicitar una excepción y pedir la cobertura del medicamento o que se eliminen las restricciones. Si se aprueba la excepción, podrá obtener el medicamento que está usando por un período específico de tiempo.

Mientras usted y su médico determinan el curso de acción, será elegible para recibir un suministro inicial de 30 días en cualquier momento durante los primeros 90 días a partir de su afiliación a nuestro plan. Si su receta fue emitida para menos días, permitiremos varias reposiciones a fin de que alcance el suministro máximo de 30 días. La receta se debe surtir en una farmacia de la red.

Después de su primer suministro durante la transición de 30 días, es posible que no continuemos pagando por estos medicamentos en virtud de la póliza de transición. Le recordamos que hable con su médico sobre terapias alternativas apropiadas en nuestro formulario y si no hay ninguna, usted y su médico pueden solicitar una excepción.

Si usted es residente en un centro de atención a largo plazo, cubriremos el suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. El suministro total será por un máximo de 34 días. Si su receta fue emitida para menos días, permitiremos varias reposiciones a fin de que alcance el suministro máximo de 34 días. Tenga en cuenta que la farmacia del centro de atención a largo plazo puede suministrar el medicamento en cantidades menores a fin de evitar desperdicio.

Si usted reside en un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no está cubierto en nuestro formulario o su cobertura tiene algún tipo de restricción, pero ya pasó el plazo de los primeros 90 días desde su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de dicho medicamento (a menos que tenga una receta emitida por menos de 31 días) mientras usted solicita la excepción al formulario.

Puede haber transiciones no programadas como un alta hospitalaria o cambios en el nivel de atención (por ej., en la semana previa al alta hospitalaria de un centro de atención a largo plazo) que ocurren después de los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Si le recetan un medicamento que no está en nuestro formulario o su cobertura tiene algún tipo de restricción, entonces puede solicitar un suministro de emergencia de una sola vez por hasta 31 días (a menos que tenga una receta emitida para menos de 31 días) para tener el tiempo necesario para hablar sobre tratamientos alternativos con su médico o solicitar una excepción. Esto es adicionalmente al suministro de transición de la atención a largo plazo mencionada antes.

Afiliados actuales
Como afiliado actual del plan, usted recibe un Aviso Anual de Cambios (Annual Notice of Change, ANOC). Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año siguiente.

Si un medicamento que está usando se eliminará del formulario o tendrá restricciones de algún tipo el año siguiente, busque con su médico un medicamento diferente que tenga cobertura. Si no hay una alternativa, usted o su médico puede solicitar un formulario de excepción.

Si no ha analizado con su médico el cambio a un medicamento alternativo del formulario ni pidió una excepción al formulario, será elegible para recibir un suministro temporario de 30 días de su medicamento a partir del 1 de enero del siguiente año de beneficios. Si su receta fue emitida para menos días, permitiremos varias reposiciones a fin de que alcance el suministro máximo de 30 días. La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Después de su primer suministro de transición de 30 días, es posible que no continuemos pagando su medicamento en virtud de la póliza de transición. Le recordamos que junto a su médico busque un medicamento diferente que tenga cobertura o que usted o su médico solicite una excepción.

Puede haber transiciones no programadas como un alta hospitalaria o cambios en el nivel de atención (por ej., en la semana previa al alta hospitalaria de un centro de atención a largo plazo) que pueden ocurrir en cualquier momento. Si le recetan un medicamento que no está en nuestro formulario o cuya cobertura tiene restricciones de algún tipo, es necesario que utilice el proceso de excepción del plan. Puede solicitar un suministro de emergencia de una sola vez por hasta 31 días (a menos que tenga una receta emitida para menos de 31 días) para tener el tiempo necesario para hablar sobre tratamientos alternativos con su médico o para solicitar una excepción al formulario.

Si es residente en un centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro temporario de hasta 31 días (a menos que tenga una receta emitida por menos de 31 días). Si tiene alguna pregunta sobre nuestra póliza de transición o necesita ayuda para solicitar una excepción al formulario, comuníquese con Atención al Cliente de Sharp Health Plan.


Política y procedimientos de Garantía de Calidad

Las políticas de Garantía de Calidad de Medicare Parte D de Sharp Health Plan se han diseñado para garantizar el uso seguro y apropiado de los medicamentos bajo receta. Sharp Health Plan utiliza los sistemas y controles de revisión de uso de medicamentos (Drug Utilization Review, DUR) a fin de mejorar la calidad de la atención que se brinda a nuestros afiliados al identificar patrones de uso de medicamentos inapropiado o innecesario por razones médicas. Se emplean controles de DUR para cumplir los siguientes objetivos:

  • Reducir errores de medicación
  • Reducir interacciones medicamentosas graves
  • Mejorar el uso de medicamentos
  • Reducir los costos cuando sea adecuado a nivel médico

El procesamiento de las reclamaciones por medicamento bajo receta, la implementación del control de DUR y la gestión de la red de farmacias están a cargo del gerente de beneficios de farmacia de Sharp Health. El gerente de beneficios de farmacia cuenta con la capacidad de controlar qué mensajes se envían a la farmacia, así como de rechazar reclamaciones cuando ocurra una contraindicación.

En la farmacia se utilizan distintos niveles de controles de DUR concurrentes durante el procesamiento de las reclamaciones del medicamento bajo receta. Los controles de Nivel uno y Nivel dos son controles de seguridad que incluyen, entre otras cosas, lo siguiente:

  • Interacciones entre medicamentos
  • Dosificación alta o baja
  • Duplicación de ingredientes
  • Interacción entre medicamento y edad
  • Embarazo
  • Sexo
  • Duplicación terapéutica
  • Límites de cantidad
  • Reposición tardía o subutilización
  • Reposición adelantada o sobreutilización

Sharp Health Plan también utiliza las siguientes ediciones de seguridad para garantizar el uso seguro y apropiado de los opiáceos:

  • Recetas de opiáceos para un suministro mayor de 7 días para afiliados nuevos en el tratamiento con opiáceos
  • Edición de seguridad de coordinación de atención para afiliados que reciben más de 90 equivalente en miligramos de morfina de 4 o más prescriptores
  • Afiliados que recibieron más de 200 MME de 4 o más prescriptores
  • Tratamiento repetitivo con opiáceos de larga duración
  • Tratamiento concurrente con opiáceos y benzodiacepina
  • Terapia concurrente para tratamiento asistido con medicamentos (medication assisted treatment, MAT) con opiáceos y burpenofrina

Además de los controles de DUR concurrentes, Sharp Health Plan lleva a cabo una DUR retrospectiva. Las actividades de DUR retrospectivas incluyen, entre otras cosas, lo siguiente:

  • Programa de administración de tratamiento con medicamentos
  • Revisión de los informes generados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (p. ej. aparte de prescriptores de sustancias controladas programadas II, evaluación del riesgo farmacéutico de CMS/MEDIC, análisis trimestral de tendencia de medicamentos de CMS, etc.)
  • Revisión de los informes generados por planes para identificar subutilización o sobreutilización

Para consultar información adicional con respecto a los beneficios de su plan, comuníquese con: Sharp Health Plan por teléfono al 1-855-562-8853 (TTY/TDD: 711).

El horario de atención de Sharp Health Plan es de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Pacífico. De octubre a marzo, puede llamarnos los siete días de la semana. Si llama fuera del horario de atención le atenderá nuestro sistema de mensajes de voz y un representante de Atención al Cliente le devolverá la llamada al siguiente día hábil.


2020

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  • Programa de transición de la Parte D
  • Política de garantía de calidad
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Cómo usar la lista de medicamentos en línea

Para buscar un medicamento específico con la herramienta de búsqueda en línea, escriba el nombre del medicamento en el cuadro de búsqueda. Aparecerá una lista desplegable con una lista de medicamentos de la que puede seleccionar su medicamento deseado. Una vez seleccionado, haga clic en el botón rojo "Agregar a la lista". Aparecerá una tabla desde la cual puede ver la información de su medicamento.

Busque en la lista de medicamentos en línea

Cómo usar la lista de medicamentos en PDF

Para encontrar un medicamento específico en la lista de medicamentos en PDF, haga clic en “Ctrl” y “F” en una computadora con Windows, o en “Cmd” y “F” en una Mac. Aparecerá un cuadro de búsqueda en la esquina superior derecha de su navegador. Ingrese el nombre del medicamento que está buscando.

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Información sobre la lista de medicamentos

Sharp Direct Advantage provee cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare con un formulario o lista de medicamentos aprobados. El formulario es una lista de medicamentos cubiertos provista por Sharp Direct Advantage. Se seleccionan los medicamentos del formulario porque se cree que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.

Sharp Direct Advantage cubre los medicamentos de marca y genéricos. Los medicamentos genéricos tienen el mismo principio activo en la fórmula que los medicamentos de marca comercial. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) los califica como tan seguros y efectivos como los medicamentos de marca comercial. El formulario se actualiza regularmente. Revise sus recetas para verificar que estén cubiertas.

Nuestra lista de medicamentos se actualiza mensualmente. Para obtener la información más reciente o una lista actualizada de medicamentos, comuníquese con nuestro equipo de Atención al Cliente marcando nuestro número de teléfono gratuito: 1-855-562-8853 (los usuarios de TTY/TDD pueden marcar 711) durante los siguientes horarios:

Fecha Días Horario
Del 1.º de octubre al 31 de marzo los 7 días a la semana De 8 a. m. a 8 p. m.
Del 1.º de abril al 30 de septiembre De lunes a viernes De 8 a. m. a 8 p. m.


Nueva farmacia por correo en 2020

A partir del 1 de enero de 2020 migraremos de Postal Prescription Services® a CVS Caremark® Mail Service Pharmacy.


¿Por qué CVS Caremark?

Con CVS Caremark, usted puede recibir sus medicamentos bajo receta directamente en la dirección que usted elija. También puede hacer un seguimiento de sus pedidos, ver su historial de recetas y más, por teléfono, a través de su sitio web o a través de una aplicación móvil.


¿Cómo transfiero mis medicamentos recetados a CVS Caremark?

Si desea recibir sus recetas a través de pedido por correo, deberá crear una cuenta en CVS Caremark y agregar su información de pago. Puede hacerlo visitando caremark.com o llamando a nuestra línea de ayuda para recetas disponible las 24 horas al 1-855-222-3183.


¿Qué puedo hacer para garantizar una transición sin inconvenientes?

No olvide pedir una reposición de 90 días de sus recetas actuales (si usted es elegible para una reposición) en diciembre. Esto ayudará a garantizar que usted tenga medicación suficiente hasta establecerse con CVS Caremark. Visite Postal Prescription Services o llame al 1-800-552-6694 para administrar sus reposiciones.


¿Qué debo hacer si no estoy usando actualmente el pedido por correo, pero deseo registrarme?

Visite caremark.com para crear una cuenta o llame a nuestra línea de ayuda para recetas disponible las 24 horas al 1-855-222-3183 para obtener asistencia.


¿Qué es el programa de administración de tratamiento con medicamentos?

El programa de administración de tratamiento con medicamentos (Medication Therapy Management Program, MTMP) de Sharp Direct Advantage ayuda a los afiliados a obtener la máxima prestación de salud de sus medicamentos al:

  • Prevenir o reducir los riesgos relacionados con los medicamentos
  • Aumentar su conciencia
  • Fomentar los buenos hábitos
Como parte del MTMP, los afiliados que califican reciben una revisión de cada uno de los medicamentos con un farmacéutico o residente de farmacia con licencia bajo la supervisión directa de un farmacéutico seguida de revisiones trimestrales orientadas de los medicamentos. Se le ofrece el programa sin costo extra. El MTMP no se considera un beneficio.


¿Quién califica para el programa?

Sharp Health Plan lo inscribe, de manera automática, en el MTMP de Sharp Direct Advantage sin costo alguno para usted si cumple con estas tres condiciones:

  1. Toma ocho o más medicamentos de mantenimiento cubiertos por la Parte D de Medicare
    Y
  2. Tiene tres o más de estos problemas de salud a largo plazo:
    • Asma
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
    • Diabetes
    • Depresión
    • Osteoporosis
    • Insuficiencia cardíaca crónica
    • Trastornos cardiovasculares, como presión arterial alta, colesterol alto o enfermedad de las arterias coronarias
    Y
  3. Alcanza un monto de $4,255 en costos anuales de medicamentos bajo receta pagados por usted y el plan.
Su participación es voluntaria y no afecta su cobertura. El programa no tiene costo para usted y está abierto solo para aquellos que están invitados a participar. El programa no es un beneficio para todos los afiliados del plan.


¿Qué servicios están incluidos en el programa?

El MTMP de Sharp Direct Advantage MTMP le proporciona:

  • Revisión integral de medicamentos
  • Revisión dirigida de medicamentos

Revisión integral de medicamentos

La revisión es una conversación individual con un farmacéutico, para responder preguntas y abordar las inquietudes que usted tenga sobre los medicamentos que toma, lo que incluye:

  • Medicamentos bajo receta
  • Medicamentos de venta libre (Over-the-Counter, OTC)
  • Terapias a base de hierbas
  • Suplementos dietéticos y vitaminas

El farmacéutico le ofrecerá formas de controlar sus afecciones con los medicamentos que toma. Si se necesita más información, el farmacéutico puede contactar a su médico responsable de emitir recetas. La revisión toma aproximadamente 30 minutos y, en general, se ofrece una vez al año, si califica. Al final de la conversación, el farmacéutico le proporcionará una lista personal de medicamentos con los medicamentos sobre los que conversaron durante la revisión.

También recibirá un plan de acción farmacológico. Su plan puede incluir sugerencias del farmacéutico para que usted y su médico las analicen durante su próxima visita al médico.

Esta es una copia en blanco de la lista de medicamentos personales para realizar un seguimiento de sus recetas. Use el formulario para controlar todos sus medicamentos bajo receta y de venta libre.

Revisión dirigida de medicamentos

Con esta revisión, enviamos por correo, fax o llamamos a su médico con sugerencias sobre medicamentos bajo receta que pueden ser más seguros o que funcionan mejor que sus medicamentos actuales. Como siempre, su médico responsable de emitir recetas decidirá si tendrá en cuenta nuestras sugerencias. Sus medicamentos bajo receta no cambiarán a menos que usted y su médico decidan cambiarlos. También podemos comunicarnos con usted, por correo o por teléfono, con sugerencias sobre sus medicamentos.


¿Cómo sabré si califico para el programa?

Si califica, le enviaremos una carta por correo. Mediante esta carta, recibirá una explicación sobre el programa e instrucciones en caso de que desee excluirse. Además, puede recibir una llamada para invitarlo a participar en esta revisión individual de medicamentos.


¿Quién se pondrá en contacto conmigo con respecto a la revisión?

Puede recibir una llamada de una farmacia donde recientemente surtió una o más de sus recetas. Se le dará la opción de elegir una revisión en persona o una revisión telefónica.

Es posible que un farmacéutico del centro de llamadas se comunique con usted para proporcionarle la revisión y asegurarse de que usted tenga acceso al servicio si desea participar. Estas revisiones se realizan por teléfono.


¿Por qué es importante una revisión con un farmacéutico?

Varios médicos diferentes pueden emitir recetas para usted sin conocer todos los medicamentos bajo receta o los medicamentos de venta libre que usted toma. Por esa razón, un farmacéutico:

  • Conversará sobre cómo los medicamentos bajo receta que usted toma y los medicamentos de venta libre pueden superponerse entre sí y afectar su efecto.
  • Identificará cualquier medicamento bajo receta y medicamento de venta libre que pueda causar efectos secundarios y ofrecerá sugerencias para ayudar.
  • Lo ayudará a obtener el máximo beneficio de todos sus medicamentos bajo receta y medicamentos de venta libre.
  • Revisará las oportunidades para ayudarlo a reducir los costos de sus medicamentos bajo receta.


¿Cómo me beneficio al hablar con un farmacéutico?

  • Hablar sobre sus medicamentos puede brindarle una verdadera tranquilidad al saber que está tomando sus medicamentos bajo receta y los medicamentos de venta libre de manera segura.
  • La farmacia puede buscar formas de ayudarlo a ahorrar dinero en sus costos de bolsillo de medicamentos bajo receta.
  • Usted se beneficia al tener una lista personal de medicamentos y un plan de acción farmacológico para mantener y compartir con sus médicos y proveedores de atención médica.


Llame si tiene preguntas

Comuníquese con nosotros si desea obtener información adicional sobre nuestro programa de MTM o si no desea participar después de inscribirse en el programa. Nuestro número es 1-844-635-3406, 24 horas al día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711).


Excepciones y autorizaciones previas

En general, debemos tomar una decisión dentro de un plazo de 72 horas luego de recibir la declaración de respaldo del profesional responsable de emitir la receta. Puede solicitar una apelación rápida (expedita) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas para conocer la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se acepta su solicitud expedita, debemos tomar una decisión en no más de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo del profesional responsable de emitir la receta.

A las excepciones también se las llama determinaciones de cobertura. Los afiliados pueden solicitar una excepción a la estructura de costo compartido de Sharp Direct Advantage, o al formulario, o para obtener un medicamento del formulario que está sujeto a restricciones de manejo de la administración (por ej., terapia escalonada, autorización previa, límite de cantidad) que usted o el médico prescriptor consideran que no debería aplicarse. Una vez aprobada una excepción, se mantiene aprobada por el resto del año del plan. Esto significa que no podemos exigir al afiliado que solicite aprobación para la reposición o para un nuevo medicamento bajo receta para continuar utilizando un medicamento bajo receta de la Parte D que ya fue aprobado en virtud del proceso de excepciones, por el resto del año del plan. A fin de conservar la excepción vigente durante todo el año, el afiliado debe mantener su afiliación a Sharp Direct Advantage, el médico del afiliado u otro profesional responsable de emitir la receta debe continuar recetando el medicamento y el medicamento debe continuar siendo seguro para el tratamiento de la afección del afiliado.

Cuando se aprueba una solicitud de excepción, le entregaremos al afiliado una carta de aprobación por escrito en la que se establece claramente la fecha en la que la cobertura terminará.

Sharp Direct Advantage puede, de forma inmediata, eliminar un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo sustituimos por una versión genérica recientemente aprobada del mismo medicamento que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido, o menor, y con las mismas restricciones, o menos. Además, al agregar el nuevo medicamento genérico, es posible que decidamos conservar el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos, pero trasladarlo inmediatamente a un nivel de costo compartido más alto o agregar nuevas restricciones. Es posible que no le avisemos con anticipación antes de hacer ese cambio, incluso si actualmente está tomando el medicamento de marca.

Sharp Direct Advantage puede hacer otros cambios que repercutan en los medicamentos que está tomando una vez que haya comenzado el año. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado para sustituir un medicamento de marca, cambiar el nivel de costo compartido o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca. También podríamos hacer cambios basados en advertencias de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) o nuevas pautas clínicas reconocidas por Medicare. Notificaremos por escrito a los afiliados afectados al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigor. Si no podemos dar 30 días de aviso anticipado, le proveeremos un suministro de 30 días del medicamento afectado por el cambio y le cursaremos aviso por escrito en el momento de su reposición.

Contáctenos si tiene alguna pregunta.


Descargue el Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare (individual y grupal). Para obtener los mejores resultados, el formulario debe completarse e imprimirse desde su navegador web. No puede utilizar este formulario para medicamentos no cubiertos por Medicare:

  • medicamentos para la fertilidad
  • medicamentos recetados para el aumento o descenso de peso o para el crecimiento del cabello
  • medicamentos de venta libre
  • vitaminas de venta con receta (excepto las vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro)

También puede completar en línea el formulario de determinación de cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare.


Excepciones al formulario

Usted, el profesional responsable de emitir la receta o su representante autorizado pueden solicitar una excepción al formulario enviándonos por fax o por correo un Formulario de determinación de cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare completo.

Sharp Direct Advantage utiliza varias herramientas para asegurar la calidad de la atención médica que provee. Estas herramientas también se extienden a proveer cobertura de medicamentos bajo receta. Entre estas herramientas se incluyen, entre otras, las siguientes: criterios de autorización previa, revisión de los códigos de facturación y limitaciones de cantidad.


Límites de edad

Límites de edad: Algunos medicamentos requieren de una autorización previa si su edad no es la recomendada clínicamente ni la recomendada por el fabricante o la FDA.


Límites de cantidad

Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Sharp Direct Advantage limita la cantidad de medicamentos que cubrirá por receta o por un período definido de tiempo.


Terapia escalonada

En algunos casos, Sharp Direct Advantage requiere que usted pruebe primero un medicamento antes de que cubramos otro medicamento para tratar la misma afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección, nosotros le podemos solicitar a su médico que recete primero el medicamento A. Si el medicamento A no le resulta efectivo, entonces cubriremos el medicamento B.

Lea los requisitos actuales de la terapia escalonada.


Autorización previa

Le exigimos que obtenga autorización previa para determinados medicamentos. Es posible que necesite una autorización previa para obtener medicamentos que están en el formulario o medicamentos que no están en el formulario y para los que aprobamos la cobertura a través de nuestro proceso de excepciones. Esto significa que necesitará obtener la aprobación antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, el medicamento quizás no reciba la cobertura de Sharp Direct Advantage. Consulte los requisitos de autorización previa para 2020.


Programa de seguridad contra opiáceos

Sharp Health Plan debe cumplir con los requisitos de los Centros de servicio de Medicare y Medicaid para evitar el sobreuso de opiáceos y proteger la seguridad de los pacientes. Como resultado, mejoramos nuestro programa de seguridad contra opiáceos para incluir diversas ediciones de seguridad para evitar el sobreuso de opiáceos con receta de pacientes nuevos en el uso de opiáceos, pacientes de uso crónico de opiáceos y pacientes con uso de medicamentos concurrentes potencialmente inseguro. A continuación verá un resumen de nuestras ediciones de seguridad contra opiáceos para todos los afiliados de Sharp Direct Advantage.

Edición de seguridad contra dosis acumulativas de opioides (vigente desde el 1/12020)

La edición de seguridad contra dosis acumulativas de opioides generará y rechazará las recetas de afiliados cuando los equivalentes acumulativos de morfina en miligramos (Morphine Milligram Equivalents, MME) por día de sus recetas de opioides excedan el umbral de seguridad de la farmacia. La edición tendrá las siguientes características:

  1. Edición opcional: Por reclamaciones de que cuatro o más médicos emiten recetas que cumplen o exceden los 90 equivalentes en miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalent, MME), se solicitará a las farmacias que verifiquen la dosificación con el proveedor y que garanticen la coordinación de la atención. Una vez que el prescriptor confirme la pertinencia clínica, la farmacia puede usar un código de anulación para indicar que se consultó al prescriptor y se debe continuar administrando el medicamento.
  2. Edición obligatoria: Por reclamaciones de que cuatro o más médicos emiten recetas que cumplen o exceden los 200 MME, se notificará a las farmacias que es necesaria una determinación de la cobertura. El médico que emite las recetas deberá solicitar una determinación de cobertura para confirmar la dosificación. Las farmacias no pueden usar un código de anulación.

Edición de seguridad contra el uso concurrente de opioides y benzodiacepina (vigente a partir del 1/1/2020)

La edición de seguridad contra el uso concurrente de opioides y benzodiacepina generará y rechazará la receta del afiliado cuando este presente alguna superposición en el suministro diario de opioides y benzodiacepinas en la farmacia. La edición tendrá la siguiente característica:

  1. Edición opcional: Verifique el historial de recetas del afiliado para detectar interacciones entre los opioides y las benzodiacepinas. Se les notificará a las farmacias que verifiquen con el médico que emite las recetas la conveniencia de usar ambos medicamentos al mismo tiempo. Una vez que el prescriptor confirme la pertinencia clínica, la farmacia puede usar un código de anulación para indicar que se consultó al prescriptor y se debe continuar administrando el medicamento.

Edición de seguridad de limitación de días de suministro para las personas que no reciben opioides de manera crónica (vigente a partir del 1/1/2020)

La edición de seguridad de limitación de días de suministro para las personas que no reciben opioides de manera crónica generará y rechazará la receta del afiliado cuando la receta de opioides inicial del afiliado para el tratamiento del dolor severo exceda del suministro de 7 días. Tanto los opiáceos de corta y larga duración estarán incluidos en esta edición de seguridad, a excepción de la buprenorfina para el tratamiento asistido con medicamentos (MAT). La edición tendrá la siguiente característica:

  1. Edición obligatoria: Para pacientes a quienes no se les expidió una receta de opioides en los últimos 108 días, las reclamaciones de una receta de opioides se limitarán a un suministro de 7 días para el tratamiento del dolor severo. Para las reclamaciones que excedan el suministro de 7 días, se notificará a las farmacias que es necesaria una determinación de cobertura. El médico que emite las recetas deberá solicitar una determinación de cobertura para confirmar la dosificación. Las farmacias no pueden usar un código de anulación.

Edición de seguridad contra la terapia duplicativa con opioides de larga duración (vigente a partir del 1/1/2020)

La edición de seguridad contra la terapia duplicativa con opioides de larga duración generará y rechazará la receta del afiliado cuando el afiliado tenga una superposición en el suministro diario de dos o más medicamentos opioides de larga duración. La edición tendrá la siguiente característica:

  1. Edición opcional: Si dos o más recetas de opioides de acción prolongada se superponen en el suministro diario, se solicitará a las farmacias que verifiquen con el médico que emite las recetas si es correcto usar ambos medicamentos al mismo tiempo. Una vez que el prescriptor confirme la pertinencia clínica, la farmacia puede usar un código de anulación para indicar que se consultó al prescriptor y se debe continuar administrando el medicamento.

Edición de seguridad contra el uso concurrente de opioides y buprenorfina (vigente a partir del 1/1/2020)

La edición de seguridad contra el uso concurrente de opioides y buprenorfina rechazará la reclamación de receta de opioides del afiliado en la farmacia cuando el afiliado use de manera concurrente cualquier producto que contenga buprenorfina para el tratamiento asistido con medicamentos (Medication Assisted Treatment, MAT).

  1. Edición opcional: Una vez que el prescriptor confirme la pertinencia clínica, la farmacia puede usar un código de anulación para indicar que se consultó al prescriptor y se debe continuar administrando el medicamento.

Los afiliados que se encuentren en instalaciones de atención a largo plazo (por ejemplo, pacientes que tienen anemia falciforme o afiliados en hospicios de cuidados para enfermos terminales o cuidados paliativos o con tratamiento contra el cáncer) estarán exentos de las ediciones de opioides.

Para todas las ediciones de seguridad contra opiáceos, Sharp Health Plan aplicará el proceso adecuado de revisión de utilización de medicamentos para asegurar que se mantiene el acceso a los medicamentos necesarios y los farmacéuticos distribuidores tendrán la oportunidad de anular el rechazo de la edición opcional.


Sustitución por medicamentos genéricos

Cuando existe una versión genérica de un medicamento de marca, nuestra red de farmacias automáticamente le dará la versión genérica, a menos que su médico nos haya informado que usted debe utilizar el medicamento de marca. Si el medicamento de marca es aprobado, usted puede ser responsable de un copago más alto o la diferencia en costo entre el medicamento de marca y el genérico. También pueden aplicar criterios de autorización previa, revisión de los códigos de facturación y limitaciones de cantidad.


Información sobre el programa de transición a la Parte D

Proceso de transición de medicamentos bajo receta
Qué hacer si sus medicamentos recetados actuales no se encuentran en el formulario o tienen alguna restricción.

Nuevos afiliados
Como nuevo afiliado de un plan Sharp Direct Advantage, asegurado a través de Sharp Health Plan, es posible que actualmente esté utilizando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario o que están en el formulario pero con restricciones de cobertura.

Bajo ciertas circunstancias, es posible que pueda obtener un suministro temporario de su medicamento bajo receta. Esto le dará tiempo a usted y a su médico para cambiar a otro medicamento o solicitar una excepción y pedir la cobertura del medicamento o que se eliminen las restricciones. Si se aprueba la excepción, podrá obtener el medicamento que está usando por un período específico de tiempo.

Mientras usted y su médico determinan el curso de acción, será elegible para recibir un suministro inicial de 30 días en cualquier momento durante los primeros 90 días a partir de su afiliación a nuestro plan. Si su receta fue emitida para menos días, permitiremos varias reposiciones a fin de que alcance el suministro máximo de 30 días. La receta se debe surtir en una farmacia de la red.

Después de su primer suministro durante la transición de 30 días, es posible que no continuemos pagando por estos medicamentos en virtud de la póliza de transición. Le recordamos que hable con su médico sobre terapias alternativas apropiadas en nuestro formulario y si no hay ninguna, usted y su médico pueden solicitar una excepción.

Si usted es residente en un centro de atención a largo plazo, cubriremos el suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. El suministro total será por un máximo de 34 días. Si su receta fue emitida para menos días, permitiremos varias reposiciones a fin de que alcance el suministro máximo de 34 días. Tenga en cuenta que la farmacia del centro de atención a largo plazo puede suministrar el medicamento en cantidades menores a fin de evitar desperdicio.

Si usted reside en un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no está cubierto en nuestro formulario o su cobertura tiene algún tipo de restricción, pero ya pasó el plazo de los primeros 90 días desde su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de dicho medicamento (a menos que tenga una receta emitida por menos de 31 días) mientras usted solicita la excepción al formulario.

Puede haber transiciones no programadas como un alta hospitalaria o cambios en el nivel de atención (por ej., en la semana previa al alta hospitalaria de un centro de atención a largo plazo) que ocurren después de los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Si le recetan un medicamento que no está en nuestro formulario o su cobertura tiene algún tipo de restricción, entonces puede solicitar un suministro de emergencia de una sola vez por hasta 31 días (a menos que tenga una receta emitida para menos de 31 días) para tener el tiempo necesario para hablar sobre tratamientos alternativos con su médico o solicitar una excepción. Esto es adicionalmente al suministro de transición de la atención a largo plazo mencionada antes.

Afiliados actuales
Como afiliado actual del plan, usted recibe un Aviso Anual de Cambios (Annual Notice of Change, ANOC). Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año siguiente.

Si un medicamento que está usando se eliminará del formulario o tendrá restricciones de algún tipo el año siguiente, busque con su médico un medicamento diferente que tenga cobertura. Si no hay una alternativa, usted o su médico puede solicitar un formulario de excepción.

Si no ha analizado con su médico el cambio a un medicamento alternativo del formulario ni pidió una excepción al formulario, será elegible para recibir un suministro temporario de 30 días de su medicamento a partir del 1 de enero del siguiente año de beneficios. Si su receta fue emitida para menos días, permitiremos varias reposiciones a fin de que alcance el suministro máximo de 30 días. La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Después de su primer suministro de transición de 30 días, es posible que no continuemos pagando su medicamento en virtud de la póliza de transición. Le recordamos que junto a su médico busque un medicamento diferente que tenga cobertura o que usted o su médico solicite una excepción.

Puede haber transiciones no programadas como un alta hospitalaria o cambios en el nivel de atención (por ej., en la semana previa al alta hospitalaria de un centro de atención a largo plazo) que pueden ocurrir en cualquier momento. Si le recetan un medicamento que no está en nuestro formulario o cuya cobertura tiene restricciones de algún tipo, es necesario que utilice el proceso de excepción del plan. Puede solicitar un suministro de emergencia de una sola vez por hasta 31 días (a menos que tenga una receta emitida para menos de 31 días) para tener el tiempo necesario para hablar sobre tratamientos alternativos con su médico o para solicitar una excepción al formulario.

Si es residente en un centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro temporario de hasta 31 días (a menos que tenga una receta emitida por menos de 31 días). Si tiene alguna pregunta sobre nuestra póliza de transición o necesita ayuda para solicitar una excepción al formulario, comuníquese con Atención al Cliente de Sharp Health Plan.


Política y procedimientos de Garantía de Calidad

Las políticas de Garantía de Calidad de Medicare Parte D de Sharp Health Plan se han diseñado para garantizar el uso seguro y apropiado de los medicamentos bajo receta. Sharp Health Plan utiliza los sistemas y controles de revisión de uso de medicamentos (Drug Utilization Review, DUR) a fin de mejorar la calidad de la atención que se brinda a nuestros afiliados al identificar patrones de uso de medicamentos inapropiado o innecesario por razones médicas. Se emplean controles de DUR para cumplir los siguientes objetivos:

  • Reducir errores de medicación
  • Reducir interacciones medicamentosas graves
  • Mejorar el uso de medicamentos
  • Reducir los costos cuando sea adecuado a nivel médico

El procesamiento de las reclamaciones por medicamento bajo receta, la implementación del control de DUR y la gestión de la red de farmacias están a cargo del gerente de beneficios de farmacia de Sharp Health. El gerente de beneficios de farmacia cuenta con la capacidad de controlar qué mensajes se envían a la farmacia, así como de rechazar reclamaciones cuando ocurra una contraindicación.

En la farmacia se utilizan distintos niveles de controles de DUR concurrentes durante el procesamiento de las reclamaciones del medicamento bajo receta. Los controles de Nivel uno y Nivel dos son controles de seguridad que incluyen, entre otras cosas, lo siguiente:

  • Interacciones entre medicamentos
  • Dosificación alta o baja
  • Duplicación de ingredientes
  • Interacción entre medicamento y edad
  • Embarazo
  • Sexo
  • Duplicación terapéutica
  • Límites de cantidad
  • Reposición tardía o subutilización
  • Reposición adelantada o sobreutilización

Sharp Health Plan también utiliza las siguientes ediciones de seguridad para garantizar el uso seguro y apropiado de los opiáceos:

  • Recetas de opiáceos para un suministro mayor de 7 días para afiliados nuevos en el tratamiento con opiáceos
  • Edición de seguridad de coordinación de atención para afiliados que reciben más de 90 equivalente en miligramos de morfina de 4 o más prescriptores
  • Afiliados que recibieron más de 200 MME de 4 o más prescriptores
  • Tratamiento repetitivo con opiáceos de larga duración
  • Tratamiento concurrente con opiáceos y benzodiacepina
  • Terapia concurrente para tratamiento asistido con medicamentos (medication assisted treatment, MAT) con opiáceos y burpenofrina

Además de los controles de DUR concurrentes, Sharp Health Plan lleva a cabo una DUR retrospectiva. Las actividades de DUR retrospectivas incluyen, entre otras cosas, lo siguiente:

  • Programa de administración de tratamiento con medicamentos
  • Revisión de los informes generados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (p. ej. aparte de prescriptores de sustancias controladas programadas II, evaluación del riesgo farmacéutico de CMS/MEDIC, análisis trimestral de tendencia de medicamentos de CMS, etc.)
  • Revisión de los informes generados por planes para identificar subutilización o sobreutilización

Para consultar información adicional con respecto a los beneficios de su plan, comuníquese con: Sharp Health Plan por teléfono al 1-855-562-8853 (TTY/TDD: 711).

El horario de atención de Sharp Health Plan es de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Pacífico. De octubre a marzo, puede llamarnos los siete días de la semana. Si llama fuera del horario de atención le atenderá nuestro sistema de mensajes de voz y un representante de Atención al Cliente le devolverá la llamada al siguiente día hábil.


¿Busca una farmacia cerca de su área?

Utilice nuestra función de búsqueda de farmacia en línea, o descargue el Directorio de proveedores y farmacias.

Sharp Health Plan ofrece Sharp Direct Advantage. Sharp Health Plan es una HMO con un contrato de Medicare. La afiliación a Sharp Health Plan depende de la renovación del contrato. Lea el descargo de responsabilidad completo.

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Última actualización de la página: 30/11/2020
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