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Una explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) desglosa los costos de los servicios que usted recibió —por ejemplo, visitas al médico o análisis de laboratorio—, y muestra cuánto deben pagar usted y su plan de salud. Una EOB no es una factura.
Conserve sus EOB y guarde sus recibos. Así podrá cotejar las reclamaciones que aparecen en sus EOB con sus recibos, para asegurarse de que todo sea correcto.
Con un plan Medicare Advantage como Sharp Direct Advantage®, hay dos tipos de EOB: La Parte C para su atención médica y hospitalaria y la Parte D para su cobertura de medicamentos bajo receta.
Su EOB para atención médica y hospitalaria muestra:
Usted recibe una EOB cada mes que su cuenta muestra actividad de reclamaciones. Vea una muestra de EOB de la Parte C a continuación o vea un PDF completo.
Información del afiliadoMuestra al afiliado que recibió atención médica. Toda la información de la EOB se refiere a esta persona.
Información de contactoCon quién comunicarse si tiene preguntas sobre su EOB.
Totales de reclamaciones médicas y hospitalariasLas dos columnas centrales muestran el monto total que su proveedor facturó a Sharp Health Plan y el monto total permitido por Sharp Health Plan. Las dos columnas de la derecha muestran los montos del costo compartido entre su plan (Sharp Health Plan) y usted.
Límite anualEl límite anual es el máximo que puede pagar por la atención médica cubierta en un período de 12 meses. Esto también se conoce como máximo de gastos de bolsillo, o MOOP.
Proveedor y número de reclamaciónEl proveedor que presentó una reclamación (solicitó el pago) a Sharp Health Plan por los servicios médicos y hospitalarios que usted recibió. A cada reclamación se le asigna un número de reclamación.
Fecha del servicioFecha en que recibió su servicio médico u hospitalario.
Monto que el proveedor facturó al plan Cuánto cobró su proveedor de atención médica por sus servicios.
Costo total (monto aprobado por el plan) Monto que Sharp Health Plan aprobó pagar por un servicio cubierto con ese proveedor.
La parte del planCuánto pagó Sharp Health Plan al proveedor por cada servicio.
Su parte Cuánto pagó o tiene que pagar usted.
Nombre del servicio Descripción del servicio médico u hospitalario.
Código de facturación Código del servicio médico u hospitalario.
TotalesMontos totales por los servicios que recibió de este proveedor.
La EOB de la cobertura de medicamentos bajo receta muestra
Usted recibe una EOB de la Parte D al final del mes, después del mes en que usa su cobertura de medicamentos bajo receta. Por ejemplo, si surte una receta en enero utilizando la cobertura de su plan de medicamentos, debería recibir una EOB a finales de febrero. Consulte una muestra de EOB de la Parte D a continuación o vea un PDF completo.
Sus recetas de medicamentos cubiertosMedicamentos de la parte D Nombres, números de las recetas y cantidades de suministro de sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D durante el último mes. También aparecen aquí alternativas terapéuticas de menor costo y las actualizaciones relevantes de la lista de medicamentos, cuando corresponda.
El plan pagó Cuánto pagó Sharp Health Plan por cada medicamento bajo receta.
Usted pagó Cuánto pagó usted.
Otros pagos Pagos realizados por sus medicamentos por cualquiera de los siguientes programas u organizaciones: Ayuda Adicional de Medicare; Programa de Descuento por Brecha de Cobertura de Medicare; Indian Health Service; programas de asistencia para medicamentos contra el SIDA; la mayoría de las organizaciones benéficas y la mayoría de los programas estatales de asistencia farmacéutica.
Precio de medicamentos y cambios de precio El Precio del Medicamento muestra el costo de cada medicamento. El Cambio de Precio muestra el porcentaje del precio del medicamento desde que se surtió por primera vez durante el año de beneficios actual.
Totales del mes pasado El total de gastos de bolsillo y de medicamentos del mes pasado, tal y como se define en la sección 3 de su EOB de la Parte D.
Totales del año a la fecha Montos totales del año a la fecha de sus gastos de bolsillo y costos totales de medicamentos, tal y como se definen en la sección 3 de su EOB de la Parte D.
Esta sección muestra en qué etapa de pago de medicamentos se encuentra: deducible anual, cobertura inicial, brecha de cobertura o cobertura catastrófica.
Etapa de pago de medicamentos Su etapa de pago de medicamentos. El monto que usted paga por una receta cubierta de la Parte D depende de la etapa de pago en la que se encuentre cuando la surta.
En esta sección aparecen sus “gastos de bolsillo” y los “costos totales de medicamentos” del mes pasado y del año de beneficios en curso. También aparecen qué pagos se incluyen y cuáles no se incluyen en cada monto.
“Gastos de bolsillo” Los gastos de bolsillo para el mes y el año a la fecha.
“Costos totales de medicamentos” Los costos totales en medicamentos para el mes y el año a la fecha.
Esta sección le informa sobre cualquier actualización de la lista de medicamentos que afecte los medicamentos que usted toma, si los hubiera. Cuando una actualización de la lista de medicamentos afecta un medicamento que usted está tomando, esta sección brinda información sobre sus opciones, como hablar con su médico sobre los diferentes medicamentos cubiertos que puede tomar o sobre solicitar una excepción.
Actualizaciones de la lista de medicamentos del plan que afectan los medicamentos que usted toma Esto muestra las actualizaciones de la lista de medicamentos que cambian la cobertura o el costo de los medicamentos que usted toma.
Sharp Health Plan ofrece Sharp Direct Advantage. Sharp Health Plan es una HMO con un contrato de Medicare. La afiliación a Sharp Health Plan depende de la renovación del contrato. Lea el descargo de responsabilidad completo.
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