Cómo entender su explicación de beneficios

Cómo entender y usar sus EOB con nuestras guías.

Una explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) desglosa los costos de los servicios que usted recibió —por ejemplo, visitas al médico o análisis de laboratorio—, y muestra cuánto deben pagar usted y su plan de salud. Una EOB no es una factura.

  • Conserve sus EOB y guarde sus recibos. Así podrá cotejar las reclamaciones que aparecen en sus EOB con sus recibos, para asegurarse de que todo sea correcto.

Con un plan Medicare Advantage como Sharp Direct Advantage®, hay dos tipos de EOB: La Parte C para su atención médica y hospitalaria y la Parte D para su cobertura de medicamentos bajo receta.

Parte C de la explicación de beneficios para atención médica y hospitalaria

Su EOB para atención médica y hospitalaria muestra:

  • Información de contacto por si tiene alguna pregunta
  • Información sobre el límite de gastos anuales de su plan o del monto máximo de sus gastos de bolsillo (maximum out-of-pocket, MOOP)
  • Cuánto ha gastado de su monto de MOOP, en comparación con el monto de MOOP de su plan
  • Información detallada sobre las reclamaciones para sus servicios cubiertos a través de la Parte A y la Parte B

Usted recibe una EOB cada mes que su cuenta muestra actividad de reclamaciones. Vea una muestra de EOB de la Parte C a continuación o vea un PDF completo.

Página 1 de su EOB

1

Información del afiliado
Muestra al afiliado que recibió atención médica. Toda la información de la EOB se refiere a esta persona.

2

Información de contacto
Con quién comunicarse si tiene preguntas sobre su EOB.

2022_SharpHP_SDA_EOBPartC_Numbered_Page_1

Página 2 de 3 de su EOB

3

Totales de reclamaciones médicas y hospitalarias
Las dos columnas centrales muestran el monto total que su proveedor facturó a Sharp Health Plan y el monto total permitido por Sharp Health Plan. Las dos columnas de la derecha muestran los montos del costo compartido entre su plan (Sharp Health Plan) y usted.

4

Límite anual
El límite anual es el máximo que puede pagar por la atención médica cubierta en un período de 12 meses. Esto también se conoce como máximo de gastos de bolsillo, o MOOP.

2022_SharpHP_SDA_EOBPartC_Numbered_Page_2
2022_SharpHP_SDA_EOBPartC_Numbered_Page_3

Página 4 de su EOB

5

Proveedor y número de reclamación
El proveedor que presentó una reclamación (solicitó el pago) a Sharp Health Plan por los servicios médicos y hospitalarios que usted recibió. A cada reclamación se le asigna un número de reclamación.

6

Fecha del servicio
Fecha en que recibió su servicio médico u hospitalario.

7

Monto que el proveedor facturó al plan
Cuánto cobró su proveedor de atención médica por sus servicios.

8

Costo total (monto aprobado por el plan)
Monto que Sharp Health Plan aprobó pagar por un servicio cubierto con ese proveedor.

9

La parte del plan
Cuánto pagó Sharp Health Plan al proveedor por cada servicio.

10

Su parte
Cuánto pagó o tiene que pagar usted.

11

Nombre del servicio
Descripción del servicio médico u hospitalario.

12

Código de facturación
Código del servicio médico u hospitalario.

13

Totales
Montos totales por los servicios que recibió de este proveedor.

2022_SharpHP_SDA_EOBPartC_Numbered_Page_4

Explicación de beneficios de la Parte D para la cobertura de medicamentos bajo receta

La EOB de la cobertura de medicamentos bajo receta muestra

  • Información de contacto por si tiene alguna pregunta
  • Reclamaciones tramitadas durante el período de informe mensual, incluidos los nombres y los costos de los medicamentos
  • Pagos realizados por usted, por Sharp Health Plan y por otros programas, si corresponde
  • Información sobre su etapa actual de pago de medicamentos
  • Cualquier ajuste para el año del plan o corrección a sus gastos de bolsillo totales y costos de medicamentos totales
  • Recursos importantes relacionados con su cobertura y ayuda para pagar los medicamentos bajo receta

Usted recibe una EOB de la Parte D al final del mes, después del mes en que usa su cobertura de medicamentos bajo receta. Por ejemplo, si surte una receta en enero utilizando la cobertura de su plan de medicamentos, debería recibir una EOB a finales de febrero. Consulte una muestra de EOB de la Parte D a continuación o vea un PDF completo.

Página 1 de su EOB

1

Información del afiliado
Muestra al afiliado que recibió atención médica. Toda la información de la EOB se refiere a esta persona.

2

Información de contacto
Con quién comunicarse si tiene preguntas sobre su EOB.

2022_SharpHP_SDA_EOBPartD_Numbered_Page_1

Sección 1 de su EOB

3

Sus recetas de medicamentos cubiertos
Medicamentos de la parte D

Nombres, números de las recetas y cantidades de suministro de sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D durante el último mes. También aparecen aquí alternativas terapéuticas de menor costo y las actualizaciones relevantes de la lista de medicamentos, cuando corresponda.

4

El plan pagó
Cuánto pagó Sharp Health Plan por cada medicamento bajo receta.

5

Usted pagó
Cuánto pagó usted.

6

Otros pagos
Pagos realizados por sus medicamentos por cualquiera de los siguientes programas u organizaciones: Ayuda Adicional de Medicare; Programa de Descuento por Brecha de Cobertura de Medicare; Indian Health Service; programas de asistencia para medicamentos contra el SIDA; la mayoría de las organizaciones benéficas y la mayoría de los programas estatales de asistencia farmacéutica.

7

Precio de medicamentos y cambios de precio
El Precio del Medicamento muestra el costo de cada medicamento. El Cambio de Precio muestra el porcentaje del precio del medicamento desde que se surtió por primera vez durante el año de beneficios actual.

8

Totales del mes pasado
El total de gastos de bolsillo y de medicamentos del mes pasado, tal y como se define en la sección 3 de su EOB de la Parte D.

9

Totales del año a la fecha
Montos totales del año a la fecha de sus gastos de bolsillo y costos totales de medicamentos, tal y como se definen en la sección 3 de su EOB de la Parte D.

2022_SharpHP_SDA_EOBPartD_Numbered_Page_2
2022_SharpHP_SDA_EOBPartD_Numbered_Page_3
2022_SharpHP_SDA_EOBPartD_Numbered_Page_4

Sección 2 de la EOB

Esta sección muestra en qué etapa de pago de medicamentos se encuentra: deducible anual, cobertura inicial, brecha de cobertura o cobertura catastrófica.

10

Etapa de pago de medicamentos
Su etapa de pago de medicamentos. El monto que usted paga por una receta cubierta de la Parte D depende de la etapa de pago en la que se encuentre cuando la surta.

2022_SharpHP_SDA_EOBPartD_Numbered_Page_5

Sección 3 de la EOB

En esta sección aparecen sus “gastos de bolsillo” y los “costos totales de medicamentos” del mes pasado y del año de beneficios en curso. También aparecen qué pagos se incluyen y cuáles no se incluyen en cada monto.

11

“Gastos de bolsillo”
Los gastos de bolsillo para el mes y el año a la fecha.

12

“Costos totales de medicamentos”
Los costos totales en medicamentos para el mes y el año a la fecha.

2022_SharpHP_SDA_EOBPartD_Numbered_Page_6

Sección 4 de la EOB

Esta sección le informa sobre cualquier actualización de la lista de medicamentos que afecte los medicamentos que usted toma, si los hubiera. Cuando una actualización de la lista de medicamentos afecta un medicamento que usted está tomando, esta sección brinda información sobre sus opciones, como hablar con su médico sobre los diferentes medicamentos cubiertos que puede tomar o sobre solicitar una excepción.

13

Actualizaciones de la lista de medicamentos del plan que afectan los medicamentos que usted toma
Esto muestra las actualizaciones de la lista de medicamentos que cambian la cobertura o el costo de los medicamentos que usted toma.

2022_SharpHP_SDA_EOBPartD_Numbered_Page_7

Secciones 5 y 6 de su EOB

En estas secciones de la EOB de la Parte D encontrará recursos importantes relacionados con su cobertura y las ayudas para pagar los medicamentos bajo receta.
2022_SharpHP_SDA_EOBPartD_Numbered_Page_8
2022_SharpHP_SDA_EOBPartD_Numbered_Page_9

Sharp Health Plan ofrece Sharp Direct Advantage. Sharp Health Plan es una HMO con un contrato de Medicare. La afiliación a Sharp Health Plan depende de la renovación del contrato. Lea el descargo de responsabilidad completo.

H5386_2023 Website_Rev8

Última actualización de la página: 22/3/2022
  • 1/1/0001 12:00:00 a. m.
  • 2/22/2022 6:35:13 p. m.
  • 3/22/2022 9:33:07 p. m.
  • 1/1/0001 12:00:00 a. m.