Apelaciones y quejas formales

Una queja, también llamada queja formal, es una manera de decirnos que no está satisfecho con su experiencia con el plan, por ejemplo con el tiempo de espera en un consultorio médico, la limpieza del consultorio, el comportamiento de un farmacéutico en la farmacia o la calidad de la atención que recibió de un médico.

Otra manera de decir “formular una queja” es “presentar una queja formal”.
Otra manera de decir “usar el proceso de queja” es “usar el proceso para presentar una queja formal”.

Si no está satisfecho con el plan o nuestros proveedores, puede presentar una queja formal. Es necesario que presente la queja formal antes de que transcurran 60 días del incidente. Si tiene un buen motivo que explique la demora en la presentación de la queja formal, infórmenoslo y consideraremos si podemos prorrogar o no el plazo.

Llame a Atención al Cliente

Para presentar una queja formal, puede llamarnos al número gratuito 1-855-562-8853 (TTY/TDD: 711). Nuestro equipo está disponible los 7 días de la semana de 7 a. m. a 8 p. m.

Escríbanos

Puede escribir una carta expresando su queja formal y enviárnosla por fax al 1-858-636-2256 o por correo postal a la siguiente dirección:

Sharp Direct Advantage
Atención: Appeal and Grievance Department (Departamento de Apelaciones y Quejas Formales)
8520 Tech Way, Suite 201
San Diego, CA 92123

Si quiere que otra persona presente una queja formal en su nombre, debe enviarnos un Formulario de designación de representante o un documento legal donde conste que ha elegido a otra persona para presentarse por usted y que esta persona tiene su permiso para ver toda la información incluidos sus registros médicos relacionados con la queja formal.

Si usted o su proveedor tienen preguntas sobre el proceso o el estado de la queja formal, deben comunicarse con nosotros a los números de teléfono que se enumeran arriba.

Para información sobre cómo obtener una cantidad total de quejas formales, apelaciones y excepciones presentadas ante Sharp Health Plan o si tiene preguntas sobre el estado de una apelación, queja formal o excepción que haya solicitado, llame a Atención al Cliente al 1-855-562-8853 (usuarios de TTY llamar al 711).

Por lo general, responder la queja formal lleva menos de 30 días calendario después de la fecha en que se recibió la queja. Si se necesita más información y la demora es lo que más le conviene, o si nos pide más tiempo, podemos tardar hasta 14 días calendario más (44 días corridos en total) para responder su queja formal. Si se acepta esta extensión, notificaremos a su representante. Las quejas formales que se presentan porque denegamos un pedido de "decisión rápida de cobertura" o una "apelación rápida" se considerarán automáticamente una queja "rápida". Si su queja formal es "rápida", le daremos la respuesta en menos de 24 horas. Si no estamos de acuerdo con una parte o con la totalidad de su queja formal, se lo diremos e incluiremos las razones de la respuesta.

Puede enviar una queja sobre Sharp Direct Advantage directamente a Medicare. Para enviar una queja a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. También puede presentar una queja a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Medicare toma sus quejas seriamente y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si desea información sobre nuestro plan, como el número de apelaciones y quejas formales que hacen nuestros afiliados, llame al número de teléfono de Atención al Cliente. Estamos aquí para ayudarle.

Una determinación de la organización es cuando Sharp Direct Advantage^® toma una decisión sobre si ciertos artículos o servicios están cubiertos, o cuánto tiene que pagar usted por los artículos o servicios cubiertos. El proveedor o la institución de la red de Sharp Direct Advantage también ha tomado una determinación cuando le brinda un artículo o servicio, o lo remite a un proveedor fuera de la red para que reciba un artículo o servicio. Las determinaciones de la organización se llaman "decisiones de cobertura".

Las determinaciones de una organización se hacen con los siguientes fines:

• El pago por servicios de diálisis renal fuera del área, servicios de emergencia, atención posterior a la estabilización o servicios necesitados con urgencia.
• El pago por otros servicios de atención médica brindados por un proveedor que no sea del plan de salud que el afiliado cree que están cubiertos por Medicare o, si no están cubiertos por Medicare, debería haberlos brindado, coordinado o reembolsado Sharp Direct Advantage.
• La negativa de Sharp Direct Advantage a brindar o pagar por los servicios, en su totalidad o en parte, incluido el tipo o el nivel de servicios, que el afiliado cree que debe brindar o coordinar Sharp Direct Advantage.
• La reducción o suspensión prematura de un ciclo de tratamiento en curso previamente autorizado.
• Si al no cumplir Sharp Direct Advantage en aprobar, brindar, coordinar o proporcionar el pago por servicios de atención médica con la prontitud requerida, o avisar a tiempo al afiliado que la determinación fue adversa, dicha demora afectaría la salud del afiliado.

Envíe una solicitud por escrito

Puede enviarnos por fax una solicitud por escrito al 1-858-636-2426 o por correo postal a nuestra dirección:

Sharp Direct Advantage
Atención: Customer Care Department
8520 Tech Way Suite 201
San Diego, CA 92123

Llame a Atención al Cliente

Los afiliados y los proveedores pueden comunicarse con nosotros al número gratuito 1-855-820-2112 (TTY/TDD: 711) para solicitar una determinación de la organización. Nuestro equipo está disponible los 7 días de la semana de 7 a. m. a 8 p. m.

Si quiere que otra persona presente una determinación de la organización en su nombre, debe enviarnos un formulario de designación de representante o un documento legal donde conste que ha elegido a otra persona para presentarse por usted y que esta persona tiene su permiso para ver toda la información, incluidos sus registros médicos relacionados con la determinación de la organización.

Si usted o su proveedor tienen preguntas sobre el proceso o el estado de la determinación de la organización, deben comunicarse con nosotros a los números de teléfono que se enumeran arriba.

Mientras examinamos su pedido de una determinación de la organización, tardaremos el plazo "convencional" a menos que el pedido se haya presentado para una revisión "expedita". Si se necesita más información y la demora es lo que más le conviene a usted o si nos pide más tiempo, podemos tardar hasta 14 días calendario (44 días corridos en total) para responder su determinación de la organización. Si se acepta esta extensión, notificaremos a su representante.

Tipo de decisión	Plazo convencional	Plazo expedito
Decisiones médicas	14 días	Rápida 72 horas
Decisiones sobre el pago	60 días	—

En algunos casos podemos decidir que un servicio no está cubierto o que ya no está cubierto por su plan. Si denegamos una parte o la totalidad de su pedido, le enviaremos una explicación detallada de la denegación y las instrucciones para apelar la decisión.

Si no le damos una respuesta dentro del plazo convencional o expedito, usted tiene derecho a apelar. Usted también tiene derecho a presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

Una apelación es una manera formal de pedirnos que reconsideremos una decisión que hemos tomado sobre sus beneficios o cobertura. Si no está satisfecho con la decisión tomada, puede solicitar una apelación. Puede apelar las decisiones sobre su atención médica o los medicamentos recetados.

La apelación debe presentarse dentro de los 60 días de la decisión original. Si tiene un buen motivo que explique la demora en la presentación de la apelación, infórmenoslo y consideraremos si podemos prorrogar o no el plazo.

Si su salud lo amerita, pídanos que le demos una “decisión rápida sobre la cobertura”. La decisión rápida sobre la cobertura se denomina “decisión expedita” (Parte C) o una “decisión expedita sobre la cobertura” (Parte D). Para obtener una decisión rápida sobre la cobertura, debe solicitar cobertura de atención médica o un medicamento que aún no ha recibido. También puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura si se determina que el uso de los plazos estándares podría provocar un daño grave a su salud o perjudicar su capacidad de funcionamiento.

Descargar el formulario

Apelaciones de la Parte C

Descargue y complete nuestro formulario de apelación. Puede enviar por fax la apelación estándar o expedita (rápida) al 1-858-636-2256 o enviarla por correo postal a nuestra dirección:

Sharp Direct Advantage
Atención: Appeal and Grievance Department (Departamento de Apelaciones y Quejas Formales)
8520 Tech Way Suite 201
San Diego, CA 92123

Apelaciones de la Parte D

Descargue y complete nuestro formulario de apelación. Puede enviar por fax la apelación estándar o expedita (rápida) a CVS Caremark^® al 1-855-633-7673 o enviarla por correo postal a CVS Caremark:

Sharp Health Plan
c/o CVS Caremark
P.O. Box 52000 MC 109
Phoenix, AZ 85072

También puede solicitarnos una apelación a través de nuestro sitio web.

Llame a Atención al Cliente

Apelaciones de la Parte C

Puede llamarnos al número gratuito 1-855-820-2112 (TTY:TDD: 711) para solicitar una apelación estándar o expedita. Nuestro equipo está disponible los 7 días de la semana de 7 a. m. a 8 p. m.

Apelaciones de la Parte D

Puede llamar a CVS Caremark al número gratuito 1-855-222-3183 para solicitar una apelación estándar o expedita. Los usuarios de TTY pueden marcar 711. Un representante está disponible para ayudarlo las 24 horas, los 7 días de la semana.

Si quiere que otra persona presente una apelación en su nombre, debe enviarnos un Formulario de designación de representante o un documento legal donde conste que ha elegido a otra persona para presentarse por usted y que esta persona tiene su permiso para ver toda la información, incluidas las historias clínicas relacionadas con la apelación.

Si usted o su proveedor tienen preguntas sobre el proceso o el estado de la apelación, deben comunicarse con nosotros a los números de teléfono mencionados anteriormente.

Haremos que un médico diferente, que no sea el que revisó su decisión original, revise su apelación para decidir si debemos o no modificar nuestra decisión original. Podemos solicitarle información adicional a usted o a su proveedor. Se procesará su apelación con la celeridad que su estado de salud y circunstancias lo necesiten, pero a más tardar:

Parte C: Decisiones médicas (reconsideraciones/apelaciones)

Tipo de decisión	Plazo convencional	Plazo expedito
Decisiones médicas	30 días	Rápida 72 horas
Decisiones de pagos (Parte C)	60 días	—

Parte D: Medicamento bajo receta (Nuevas determinaciones/Apelaciones)

Tipo de decisión	Plazo convencional	Plazo expedito
Decisiones médicas	7 días	Rápida 72 horas
Decisiones de pagos (Parte D)	14 días	—

Formularios

• Part D Redetermination (Appeal) Request form