Cómo comprender los términos de la atención médica

Glosario uniforme de términos médicos y de cobertura de salud

Radiografías de la mano y máquinas de monitoreo cardíaco
línea divisoria

La lectura sobre seguros médicos puede a veces resultar técnica y confusa. Pero, con este glosario, puede encontrar términos de atención médica usados comúnmente que le resultarán útiles al buscar opciones de tratamiento y cobertura.

Recuerde lo siguiente al leer el glosario:

  • La definición presentada es el significado general y el término puede tener otras definiciones no enumeradas.
  • Si una definición es diferente a la que le ofrece su plan, la definición de su plan la invalida.
  • A - D
  • E - H
  • I - M
  • N - Q
  • R - T
  • U - Z
Actividades de la vida diaria (Activities of daily living, ADL)

Las ADL se refieren a las tareas básicas de la vida cotidiana, como comer, bañarse, vestirse, ir al baño, trasladarse (por ejemplo, moverse de la cama a una silla).


Afección crónica

La afección crónica es una afección médica, ya sea debido a una enfermedad u otro problema o trastorno médico que sea grave por su naturaleza y que persiste sin que se logre una recuperación total, que empeora durante un período prolongado, o bien que requiere un tratamiento continuo para mantener la remisión o para prevenir el deterioro.


Afiliado (afiliado de nuestro plan, o "afiliado al plan")

Una persona con Medicare elegible para recibir servicios cubiertos, que se afilió a nuestro plan y cuya afiliación fue confirmada por los centros para los servicios de Medicare y Medi-Cal (CMS).


Apelación

Una solicitud escrita o verbal, realizada por un miembro o en nombre de este, para reevaluar una determinación específica que tome Sharp Health Plan o cualquiera de sus entidades delegadas (por ejemplo, proveedores del plan).


Asistencia de salud en el hogar

La asistencia de salud en el hogar proporciona servicios que no necesitan las habilidades de una enfermera o terapeuta autorizado, como ayuda con la atención personal (p. ej., bañarse, ir al baño, vestirse o realizar los ejercicios recetados). La asistencia de salud en el hogar no cuenta con licencia de enfermería ni proporciona tratamientos.


Atención al Cliente

Un departamento de nuestro plan que es responsable de atender las preguntas que tenga sobre afiliación, beneficios, quejas formales y apelaciones.


Atención de emergencia

Servicios cubiertos que: 1) los presta un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia; y 2) son necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una afección médica que requiere atención de emergencia.


Atención en centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)

Atención de enfermería especializada y servicios de rehabilitación brindados de manera continua y diaria en una instalación de enfermería especializada. Los ejemplos de atención de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que solo puede administrar una enfermera registrada o un médico.


Autorización previa

Aprobación por adelantado para recibir servicios o determinados medicamentos que pueden estar en el formulario o no. Algunos servicios médicos de la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene "autorización previa" de parte de nuestro plan. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene "autorización previa" de parte nuestra. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario.


Área de servicio

Un área geográfica en la que un plan de salud acepta afiliados si limita la afiliación en base al lugar de residencia de las personas. Para los planes que limitan qué doctores y hospitales puede usar, también suele ser el área en la que puede obtener servicios de rutina (no urgentes). El plan puede darlo de baja si se muda de manera permanente a un área fuera del área de servicio del plan.


Beneficiario

Una persona que se beneficia de la cobertura de seguro de salud en virtud de los programas de Medicare o Medicaid.


Beneficios

Se considera beneficios a todos los productos o servicios de atención médica cubiertos por un plan de seguro de salud específico. En los documentos de cobertura de su plan puede ver qué beneficios cubre su plan de seguro de salud individual y qué servicios están fuera de la cobertura.


Brecha de cobertura (cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare)

También llamado "período sin cobertura", es un período de tiempo durante el cual es posible que pague una prima más alta para los medicamentos bajo receta hasta que gaste el mínimo requerido para calificar para una cobertura catastrófica.


Centro de cirugía ambulatoria

Un centro de cirugía ambulatoria es una organización que funciona exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quirúrgicos a pacientes externos que no requieran hospitalización y cuya estadía en el centro no exceda las 24 horas.


Centro integral de rehabilitación para pacientes externos (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF)

Un centro que principalmente proporciona servicios de rehabilitación luego de una enfermedad o lesión y proporciona una variedad de servicios, entre otros, terapia física, respiratoria y ocupacional, servicios sociales o psicológicos, servicios de patologías del habla y el lenguaje y de evaluación del ambiente del hogar.


Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)

La agencia federal que administra Medicare.


Cantidad máxima de gastos de bolsillo

La cantidad máxima de gastos de su bolsillo que paga durante el año calendario para los servicios de la red cubiertos de las partes A y B. Los montos que paga para las primas de su plan, las primas Medicare Parte A y Parte B y los medicamentos bajo receta no cuentan en la cantidad máxima de gastos de bolsillo.


Cobertura acreditable (brecha entre coberturas)

Es la cobertura de seguro de salud que probablemente tenía antes y que se puede aplicar a los períodos de espera por condiciones preexistentes. Es posible reducir el período de espera con una política de brecha entre coberturas (Medigap).


Cobertura de medicamentos bajo receta acreditable

Cobertura de medicamentos bajo receta (por ejemplo de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos bajo receta estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando empiezan a ser elegibles para Medicare generalmente pueden mantener esa cobertura sin pagar una penalidad, si deciden afiliarse a una cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare más adelante.


Cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare (Medicare Parte D)

Seguro para ayudar a pagar los medicamentos bajo receta de pacientes externos, las vacunas, productos biológicos y algunos suministros que no cubren Medicare Parte A o B.


Cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare (Parte D)

Esta cobertura de Medicare es opcional y tiene un cargo adicional para pacientes de Medicare. Proporciona beneficios para los medicamentos bajo receta disponibles para los pacientes de Medicare y la ofrecen compañías de seguro privadas o aprobadas por Medicare.


Copago

Un monto fijo en dólares (por ejemplo, $20) que un afiliado paga por un beneficio cubierto después de haber pagado el deducible, si un deducible se aplica al beneficio cubierto; como por ejemplo, el beneficio de medicamentos bajo receta.


Coseguro

Un porcentaje del costo de un beneficio cubierto (por ejemplo, 20 %) que un afiliado paga después de haber pagado el deducible, si un deducible se aplica al beneficio cubierto; como por ejemplo, el beneficio de medicamentos bajo receta.


Costos compartidos

Costos compartidos hace referencia a montos que un afiliado tiene que pagar cuando recibe servicios o medicamentos. Los costos compartidos incluyen cualquier combinación de estos tres tipos de pagos: (1) cualquier monto deducible que imponga un plan antes de la cobertura de servicios o medicamentos; (2) cualquier monto fijo de "copago" que requiere un plan cuando se recibe un servicio o medicamento específico; o (3) cualquier monto de “coseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento que requiere un plan cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Se puede aplicar una "tarifa diaria de costos compartidos" cuando su médico le recete determinado medicamento con un suministro para menos de un mes y debe pagar un copago.


Costos de bolsillo

Consulte la definición de "costos compartidos" más arriba. El requisito de costos compartidos de un afiliado de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se conoce como el requisito de costos "de bolsillo" del afiliado.


Cuidados supervisados

Los cuidados supervisados son servicios de atención médica personal que se proporcionan en hospitales a enfermos terminales, en el hogar o en el entorno de otro centro cuando no necesita atención médica o atención de enfermería especializada. Los cuidados supervisados son servicios de atención personal que pueden proveer personas que no tienen capacitación o capacidades profesionales, como la ayuda con actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, acostarse o levantarse de una cama o una silla, moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionado con la salud que la gente suele hacer por cuenta propia, como ponerse gotas en los ojos. Medicare no paga los cuidados supervisados.


Dar de baja o desafiliación

El proceso para finalizar su afiliación a nuestro plan. La desafiliación puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (por decisión ajena a usted).


Deducible

El monto que un afiliado paga por determinados beneficios cubiertos antes de que Sharp Health Plan comience el pago de la totalidad o una parte del costo del beneficio cubierto según los términos de la póliza.


Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS)

El HHS (Health and Human Services, Salud y Servicios Humanos) es la organización gubernamental que proporciona supervisión federal a los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS).


Determinación de la organización

El plan Medicare Advantage ha tomado una determinación de la organización cuando toma una decisión sobre si ciertos artículos o servicios están cubiertos, o cuánto tiene que pagar usted por los artículos o servicios cubiertos. El proveedor o la institución de la red del plan Medicare Advantage también ha tomado una determinación cuando le brinda un artículo o servicio, o lo remite a un proveedor fuera de la red para que reciba un artículo o servicio. Las determinaciones de la organización también se llaman "decisiones de cobertura".


Determinación y excepción de la cobertura (Parte D)

La decisión de si un medicamento recetado está cubierto por el plan y el monto, si corresponde, que debe pagar por la receta. En general, si trae su receta a una farmacia y le dicen que su plan no cubre esa receta, eso no implica una determinación de la cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de la cobertura también se llaman "decisiones de cobertura".


Emergencia

Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona común y prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una afección médica que empeora rápidamente.


Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)

La ESRD indica que los riñones están fallando y que esta falla no se puede revertir. Esta afección requiere un trasplante o diálisis continuo.


Equipo médico duradero

Cierto equipo médico que es ordenado por su médico por razones médicas. Por ejemplo, andaderas, sillas de ruedas o camas de hospital.


Estadías para pacientes hospitalizados

Un estadía en el hospital cuando se lo ingresó formalmente al hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, es posible que se lo considere un "paciente externo".


Etapa de cobertura catastrófica

La etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la que paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos luego de que usted u otros terceros en su representación hayan gastado $5,000 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto.


Etapa de cobertura inicial

Esta es la etapa antes de los costos totales de sus medicamentos, inclusive si los montos que pagó usted y lo que pagó su plan en su representación alcanzaron en el año los $3,750.


Evidencia de cobertura (EOC) y divulgación de información

Este documento, junto con su formulario de afiliación y cualquier otro adjunto, cláusula adicional u otra cobertura opcional seleccionada, que explica su cobertura, qué debemos hacer, sus derechos y qué debe hacer usted como afiliado a nuestro plan.


Excepción

Un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite recibir un medicamento que no está en el formulario del plan de su patrocinador (una excepción al formulario) o recibir un medicamento no preferido a un nivel de costo compartido más bajo (excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le solicita que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted solicita, o si el plan limita la cantidad o dosificación de medicamento que usted solicita
(excepción al formulario).


Facturación del saldo

Cuando un proveedor (como un médico o un hospital) cobra al paciente un monto superior al monto permitido de costos compartidos. Como afiliado de Sharp Advantage, solo debe pagar los montos de los costos compartidos de su plan cuando recibe servicios que su plan cubre. No permitimos que los proveedores facturen el saldo o le cobren un monto mayor al monto de costos compartidos que su plan dice que debe pagar.


Farmacia dentro de la red

Una farmacia de red es una farmacia donde los afiliados de nuestro plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos bajo receta. Las llamamos "farmacias de red" porque están bajo contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, los medicamentos bajo receta están cubiertos solo si se abastecen en una de nuestras farmacia de la red.


Farmacia fuera de la red

Una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a afiliados de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que obtiene de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones.


Formulario

Un formulario o "lista de medicamentos" es una lista de todos los medicamentos bajo receta que cubre un plan de seguro.


Fuera del área

Servicios recibidos cuando un afiliado se encuentra fuera del Área de servicio. La cobertura Fuera del área incluye los Servicios de emergencia o de atención de urgencia debido a la manifestación repentina de síntomas de una gravedad tal que requieran atención médica inmediata para evitar el deterioro grave de la salud de un afiliado. Estos síntomas se pueden producir a causa de una enfermedad o lesión impredecible o de alguna complicación de una afección existente, incluido el embarazo, para la cual no se puede postergar el tratamiento hasta que el afiliado regrese al Área de servicio. Los servicios médicos recibidos fuera del área estarán cubiertos para satisfacer sus necesidades médicas inmediatas. El seguimiento correspondiente después del servicio de emergencia o de atención de urgencia debe estar autorizado por Sharp Advantage y estará cubierto hasta que sea prudente transferir al Miembro a su Área de servicio del Plan.


Grupo médico del plan o PMG

Un grupo de médicos organizados bajo una entidad legal o contratados por esta, que cumplen con los criterios del Plan para participar en él. El PMG ha celebrado un acuerdo con el Plan para proporcionar Servicios profesionales y ponerlos a disposición de los afiliados, y para brindarles a los afiliados otros beneficios cubiertos y coordinar estos beneficios como contratista independiente. El grupo está incluido en la red del plan del afiliado.


Hospital para enfermos terminales

Un afiliado que tiene 6 meses de vida o menos tiene el derecho de elegir un hospital para enfermos terminales. Nosotros, el plan, debemos proporcionarle una lista de hospitales para enfermos terminales en su área geográfica. Si selecciona un hospital para enfermos terminales y sigue pagando las primas, sigue siendo un afiliado a nuestro plan. Puede seguir recibiendo todos los servicios necesarios por razones médicas, además de los beneficios complementarios que ofrecemos. El hospital para enfermos terminales le proporcionará tratamiento especial para su estado.


Indicación médica aceptada

El uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por determinados libros de referencia.


Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)

La HIPAA es la norma de privacidad de todas las interacciones entre los centros médicos y sus pacientes. También denominada "norma de privacidad", la HIPAA es una ley que mantiene y protege la seguridad y privacidad de sus registros de salud, al mismo tiempo que permite que otros proveedores médicos accedan a su información médica cuando sea necesario, promueve atención médica de alta calidad y sostiene los estándares de la salud pública.


Lista de medicamentos cubiertos (formulario o “lista de medicamentos”)

Una lista de medicamentos bajo receta que el plan cubre. El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos.


Límite de cobertura inicial

El límite máximo de cobertura conforme a la etapa inicial de cobertura.


Límites de cantidad

Una herramienta de gestión diseñada para limitar el uso de determinados medicamentos por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden establecerse acorde al medicamento que cubrimos por receta o por un período de tiempo definido.


Medi-Cal (asistencia de Medicaid o Medicare)

Un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos a las personas con bajos ingresos y recursos limitados. Los programas Medi-Cal varían según los estados, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si califica para Medicare y Medi-Cal.


Medicamento genérico

Un medicamento bajo receta que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, un medicamento "genérico" funciona de la misma forma que un medicamento de marca y suele costar menos.


Medicamentos cubiertos

El término que usamos para hablar de todos los medicamentos bajo receta que nuestro plan cubre.


Medicamentos de la parte D

Medicamentos que pueden estar cubiertos en virtud de la parte D. Es posible que contemos o no contemos con todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para ver una lista específica de los medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó ciertas categorías de medicamentos de la cobertura de la Parte D.


Medicamento de marca

Un medicamento bajo receta que fabrica y vende la compañía farmacéutica que investigó y desarrolló el medicamento originalmente. Los medicamentos de marca tienen el mismo principio activo en la fórmula que los medicamentos genéricos. Sin embargo, otros fabricantes de medicamentos fabrican y venden los medicamentos genéricos y estos generalmente no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca haya vencido.


Medicaid

Medicaid es un programa patrocinado en conjunto por el gobierno estatal y federal que ayuda a reducir los costos médicos de las personas con ingresos limitados. Los requisitos y los beneficios de Medicaid varían según los estados, aunque si califica tanto para Medicare como para Medicaid, la mayoría de los costos de su atención médica estarán cubiertos gratuitamente o a un costo muy bajo.


Medicare

El programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, algunas personas de menos de 65 años con determinadas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (generalmente quienes tienen falla renal permanente y necesitan diálisis o un trasplante renal). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de un plan Original, PACE o Medicare Advantage.


Medicare Parte A (seguro hospitalario)

Esta cobertura de Medicare es para estadías en el hospital, estadías en Centros de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF), atención en hospitales para enfermos terminales y atención de la salud a domicilio.


Medicare Parte B (Seguro médico)

La cobertura Medicare se brinda a pacientes externos para incluir servicios de médicos específicos, suministros médicos y atención preventiva.


Monto Mensual de Ajuste relacionado al Ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA)

Si su ingreso está por encima de cierto límite, pagará un ajuste mensual relacionado con los ingresos adicional a las primas de su plan. Por ejemplo, las personas con ingresos mayores a $85,000 y las parejas casadas con ingresos mayores a $170,000 deben pagar una prima por un monto más alto de Medicare Parte B (seguro médico) y por la cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare. Este monto adicional se denomina monto mensual de ajuste relacionado al ingreso. Menos del 5 por ciento de las personas con Medicare se ven afectadas, por lo que la mayoría de las personas no pagarán una prima más alta.


Necesario por razones médicas

Servicios, suministros o medicamentos que se necesitan para prevención, diagnóstico o tratamientos para su condición médica, y que cumplen con los estándares para la práctica médica.


Nivel de costos compartidos

Cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos pertenece a uno de los cinco niveles de costos compartidos. Por lo general, mientras más alto sea el nivel del costo compartido, más alto es el costo del medicamento.


Organización para mejorar la calidad (Quality improvement organization, QIO)

Un grupo de médicos y otros expertos de atención médica contratados por el gobierno federal para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare.


Original Medicare ("Medicare tradicional" o Medicare "pago por servicios")

El gobierno ofrece Original Medicare y no es un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage o los planes de medicamentos bajo receta. Con Original Medicare, los servicios se cubren porque el plan le paga a médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica los montos que el Congreso establece. Puede acudir a cualquier médico, hospital o cualquier otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Debe pagar el deducible. Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare y usted paga la suya. Original Medicare tiene dos partes: Parte A (seguro hospitalario) y Parte B (seguro médico) y está disponible en cualquier lugar de los Estados Unidos.


Parte C

Consulte el "Plan Medicare Advantage (MA)".


Parte D

El programa voluntario de beneficios de medicamentos bajo receta de Medicare. (Para una fácil referencia, llamaremos al programa de beneficios de medicamentos bajo receta "Parte D").


Penalidad por afiliación tardía

Un monto añadido a su prima mensual para la cobertura de medicamentos de Medicare si va sin cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague; en promedio, al menos lo que paga una cobertura estándar de medicamentos bajo receta de Medicare) por un período continuo de 63 días o más. Pagará este monto más alto siempre y cuando tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe "ayuda adicional" de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos bajo receta, no pagará una penalidad por afiliación tardía.


Período de afiliación especial

Un período de tiempo fijo en el que los afiliados pueden cambiar sus planes de salud o medicamentos o cambiarse a Original Medicare. Las situaciones en las que puede ser elegible para un período de afiliación especial incluyen: Si se muda fuera del área de servicio, si recibe "ayuda adicional" con los costos de sus medicamentos bajo receta, si se muda a un hogar de cuidados o si infringimos nuestro contrato con usted.


Período de afiliación inicial

El período de tiempo en el que puede afiliarse a Medicare Parte A y B la primera vez que se hace elegible para Medicare. Por ejemplo, si es elegible para Medicare cuando cumple 65, su período de afiliación inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en el que cumple 65, incluye el mes en el que cumple 65, y finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años.


Período de beneficios

La forma en que nuestro plan y Original Medicare mide su uso de los servicios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF). El período de beneficios inicia el día en que va al hospital o al centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando lleve 60 días seguidos sin recibir atención hospitalaria (atención especializada en un SNF). Si se interna en un hospital o Centro de enfermería especializada una vez que un período de beneficios ha terminado, comenzará un nuevo período de beneficios. No hay un límite para los períodos de beneficios.


Período de elección anual

Un período de tiempo fijo cada otoño, en el que los afiliados pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o pasarse a Original Medicare. Ver períodos de afiliación.


Plan

Sharp Advantage


Plan de medicamentos bajo receta de Medicare (Parte D)

Esta cobertura de Medicare es un complemento que se agrega a otros planes con cobertura de medicamentos bajo receta. Los tipos de plan que pueden aceptar este complemento son Original Medicare, planes de cuenta de ahorro médico de Medicare, algunos planes privados de pago por servicios de Medicare y algunos planes Medicare Cost. Compañías de seguro privadas o aprobadas por Medicare ofrecen esta cobertura.


Plan de salud de Medicare

Un plan de salud de Medicare que lo ofrece una compañía privada que hace contratos con Medicare para ofrecer los beneficios de la Parte A y Parte B a las personas que tengan Medicare y se afilien al plan. Este término incluye todos los planes de Medicare Advantage, Medicare Cost, programas piloto/de demostración y programas de cuidado integral para adultos mayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE).


Plan Medicare Advantage (MA)

A veces denominado Medicare Parte C. Un plan que ofrece una compañía privada que hace contratos con Medicare para proporcionarle a usted todos los beneficios de Medicare Parte A y Parte B. Un plan Medicare Advantage puede ser un plan HMO, PPO, o un plan privado de pago por servicio (Private Fee-for-Service, PFFS), o un plan de cuenta de ahorro médicos de Medicare (Medical Savings Account, MSA). Cuando está afiliado a un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos en el plan y no se pagan en Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen Medicare Parte D (cobertura de medicamentos bajo receta). Estos planes se denominan planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos bajo receta. Todas las personas que tienen Medicare Parte A y Parte B son elegibles para unirse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que corresponda la aplicación de determinadas excepciones).


Plan Medicare Advantage (Parte C)

Ofrecido por un proveedor de seguros de salud, este es un tipo de plan de salud de Medicare que también contrata con el programa Medicare. Este plan le permite recibir todos los beneficios de la Parte A y B. Este tipo de plan puede incluir a organizaciones de mantenimiento de la salud, planes privados de pago por servicios, planes de cuenta de ahorro médico Medicare y planes para necesidades especiales. Este tipo de plan cubre la mayoría de los servicios de Medicare y la mayoría de estos planes ofrecen cobertura de medicamentos bajo receta.


Plan PACE

Un plan del programa de cuidado integral para adultos mayores (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) combina servicios de atención médica, social y atención a largo plazo para ayudar a que las personas débiles se mantengan independientes y continúen viviendo en su comunidad (en vez de mudarse a un hogar de cuidados) lo máximo posible, al mismo tiempo que obtienen la atención de calidad que necesitan. Las personas afiliadas a los planes PACE reciben los beneficios de Medicare y Medi-Cal.


Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos bajo receta

Todas las personas que tienen Medicare Parte A y Parte B son elegibles para unirse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que corresponda la aplicación de determinadas excepciones).


Póliza Medigap (Seguro complementario de Medicare)

Seguro complementario de Medicare vendido por compañías de seguro privadas para llenar las "brechas" de Original Medicare. Las pólizas Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza de Medigap.)


Prima

El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros, a un plan de atención médica o a una cobertura de medicamentos bajo receta.


Programa de descuento para la brecha de la cobertura de Medicare

Un programa que proporciona a los afiliados descuentos para la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D que alcanzaron la etapa de brecha de cobertura y que aún no reciben "ayuda adicional". Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y determinados fabricantes de medicamentos. Por este motivo, no todos, sino la mayoría de los medicamentos de marca tienen descuentos.


Proveedor dentro de la red

"Proveedor" es el término general que usamos para médicos, otros profesionales de la atención médica, hospitales y otras instalaciones de atención médica que están aprobados o autorizados por Medicare y por el estado para brindar servicios de atención médica. Los llamados "proveedores dentro de la red" cuando tienen un acuerdo con nuestro plan de aceptar nuestro pago como un pago total y, en algunos casos, de coordinar y brindar servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores dentro de la red en base a los acuerdos que tiene con los proveedores, o si los proveedores aceptan brindarle servicios cubiertos por el plan. Los proveedores dentro de la red también pueden llamarse "proveedores del plan".


Proveedor primario de servicios (Primary care provider, PCP)

Su principal proveedor de servicios es el médico u otro proveedor que usted visita antes de que comiencen sus problemas de salud. Él, o ella, se asegura de brindarle la atención que necesita para mantener su salud. Él, o ella, también podrían hablar con otros médicos y proveedores de cuidado médico acerca de su cuidado, y referirles a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ver a su proveedor de atención antes de ver a cualquier otro proveedor de servicios de salud.


Proveedor autorizado por Medicare

Este tipo de proveedor fue aprobado por Medicare para que ofrezca sus servicios a los pacientes de Medicare, tales como atención de la salud a domicilio, atención en hospitales, en centros de enfermerías o diálisis. Para estar autorizados por Medicare, los proveedores deben pasar una inspección de aprobación del gobierno. Los pacientes afiliados a Medicare solo pueden recibir cobertura para los servicios provenientes de los proveedores autorizados.


Prótesis y ortopedia

Dispositivos médicos que pide su médico u otro proveedor de atención médica. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros: aparatos ortopédicos para los brazos, espalda y cuello; extremidades ortopédicas; prótesis oculares y dispositivos necesarios para reemplazar partes o funciones internas del cuerpo, como suministros para ostomías y terapia de nutrición enteral y parenteral.


Queja

El nombre formal para "hacer una queja" es "presentar una queja formal". Este proceso de queja se usa solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que reciba. Vea también "Queja formal" en la lista de definiciones.


Queja formal

Una expresión de disconformidad verbal o escrita con respecto a Sharp Health Plan, a un proveedor o a una farmacia, que incluye inquietudes sobre la calidad de la atención.


Reclamación

Una reclamación es una solicitud de pago de servicios y beneficios que usted recibió. Las reclamaciones también se denominan facturas para todos los servicios de la Parte A y B facturados a través de intermediarios fiscales. "Reclamación" es la palabra que se usa para los servicios de médicos/proveedores de la Parte B facturados por medio de la aseguradora. (Vea Aseguradora, Intermediarios fiscales, Medicare Parte A, Medicare Parte B)


Red del plan

La red de proveedores seleccionados por el empleador o por el afiliado, según se indica en la tarjeta de identificación del afiliado.


Servicios cubiertos

El término general que usamos para hablar de todos los servicios y suministros de atención médica que nuestro plan cubre.


Servicios cubiertos de Medicare

Servicios cubiertos por Medicare Parte A y B. Todos los planes de salud de Medicare, inclusive nuestro plan, deben cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Parte A y B.


Servicios de rehabilitación

Estos servicios incluyen terapia física, del habla y el lenguaje y ocupacional.


Servicios urgentes

Los servicios de atención de urgencia son atención proporcionada para tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista que no es una emergencia y que requiere atención médica inmediata. Los proveedores de la red o fuera de la red pueden proporcionar los servicios de atención de urgencia cuando los proveedores de red no estén disponibles o sean inaccesibles.


Subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS)

Vea "ayuda adicional".


Tarifa de expendio

Una tarifa que se cobra cada vez que se suministra un medicamento cubierto para pagar el costo de expedir una receta. La tarifa de expendio cubre costos como el tiempo del farmacéutico para preparar y empaquetar la receta.


Tarifa diaria de costos compartidos

Se puede aplicar una "tarifa diaria de costos compartidos" cuando su médico le recete determinado medicamento con un suministro para menos de un mes y debe pagar un copago. Una tarifa diaria de costos compartidos es el copago dividido por la cantidad de días del suministro en un mes. Este es un ejemplo: Si su copago para el suministro de un mes de un medicamento es $30, y el suministro de un mes de su plan es 30 días, entonces su "tarifa diaria de costos compartidos" es de $1 al día. Esto significa que pagará $1 por cada suministro diario cuando adquiera su receta.


Terapia escalonada

Una herramienta de utilización que requiere que primero pruebe otro medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir el medicamento que su médico recetó inicialmente.


TTY

TTY es un teletipo o un modo de comunicación para las personas sordas, con dificultades de audición o habla. Si el usuario de TTY se está comunicando con una persona que no tiene TTY, la comunicación se toma y se transcribe a través de un Centro de transmisión de mensajes (Message Relay Center, MRC). El MRC tendrá operadores de TTY que podrán interpretar y enviar mensajes de TTY.


¿Tiene más preguntas?
Llame al Sharp Health Plan al 1-855-562-8853. Estamos aquí para ayudarle.



Sharp Health Plan ofrece Sharp Direct Advantage. Sharp Health Plan es una HMO con un contrato de Medicare. La afiliación a Sharp Health Plan depende de la renovación del contrato. Lea el descargo de responsabilidad completo.

H5386_2021 Website

Última actualización de la página: 23/6/2020
  • 10/25/2017 8:05:46 a. m.
  • 6/23/2020 5:33:37 a. m.
  • 6/23/2020 5:33:37 a. m.
  • 1/1/0001 12:00:00 a. m.