Farmacia y medicamentos con receta

  • Lista de medicamentos
  • Pedido por correo
  • Programa de administración de tratamiento con medicamentos
  • Determinaciones de cobertura de medicamentos
  • Determinaciones de excepciones, limitaciones y cobertura
  • Programa de transición de la Parte D
  • Política de garantía de calidad
Busque o vea la lista de medicamentos

Cómo usar la lista de medicamentos en línea

Para buscar un medicamento específico, escriba el nombre del medicamento en el cuadro de búsqueda. Aparecerá una lista desplegable. Seleccione el medicamento deseado y haga clic en el botón rojo “Agregar a la lista”. Aparecerá una tabla con la información de su medicamento.


Buscar en la lista de medicamentos en línea de 2022 Buscar en la lista de medicamentos en línea de 2023


Cómo usar la lista de medicamentos en PDF

Para encontrar un medicamento específico en la lista de medicamentos en PDF, haga clic en “Ctrl” y “F” en una computadora con Windows, o en “Cmd” y “F” en una Mac. Aparecerá un cuadro de búsqueda en la esquina superior derecha de su navegador. Ingrese el nombre del medicamento que está buscando.


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Información sobre la lista de medicamentos

Sharp Direct Advantage provee cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare con un formulario o lista de medicamentos aprobados. El formulario es una lista de medicamentos cubiertos provista por Sharp Direct Advantage. Se seleccionan los medicamentos del formulario porque se cree que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.

Sharp Direct Advantage cubre los medicamentos de marca y genéricos. Los medicamentos genéricos tienen el mismo principio activo en la fórmula que los medicamentos de marca comercial. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) los califica como tan seguros y efectivos como los medicamentos de marca comercial. El formulario se actualiza regularmente. Revise sus recetas para verificar que estén cubiertas.

Nuestra lista de medicamentos se actualiza mensualmente. Para obtener la información más reciente o una lista actualizada de medicamentos, comuníquese con nuestro equipo de Atención al Cliente marcando nuestro número de teléfono gratuito: 1-855-562-8853 (TTY/TDD: 711). Nuestro equipo está disponible los 7 días de la semana de 7 a. m. a 8 p. m.


Pedido por correo

¿Por qué CVS Caremark?

Con CVS Caremark, usted puede recibir sus medicamentos bajo receta directamente en la dirección que usted elija. También puede hacer un seguimiento de sus pedidos, ver su historial de recetas y más, por teléfono, a través de su sitio web o a través de una aplicación móvil.


¿Cómo transfiero mis medicamentos recetados a CVS Caremark?

Si desea recibir sus recetas a través de pedido por correo, deberá crear una cuenta en CVS Caremark y agregar su información de pago. Puede hacerlo visitando caremark.com o llamando a nuestra línea de ayuda para recetas disponible las 24 horas al 1-855-222-3183.


¿Qué debo hacer si no estoy usando actualmente el pedido por correo, pero deseo registrarme?

Visite caremark.com para crear una cuenta o llame a nuestra línea de ayuda para recetas disponible las 24 horas al 1-855-222-3183 para obtener asistencia.


¿Qué es el programa de administración de tratamiento con medicamentos?

El Programa de Administración de Terapias de Medicamentos (MTM) de Sharp Direct Advantage lo ayuda a aprovechar al máximo sus medicamentos mediante:

  • Prevenir o reducir los riesgos relacionados con los medicamentos
  • Apoyo para fomentar buenos hábitos de estilo de vida
  • Información para opciones seguras de desecho de medicamentos


¿Quién califica para el programa?

Quedará inscrito en el Programa Sharp Direct Advantage MTM si cumple con uno de los siguientes requisitos:

  1. Tiene limitaciones de cobertura para medicamentos con alto riesgo de dependencia y/o abuso, o
  2. Cumple con los siguientes criterios:
    • Tiene tres o más de estas afecciones:
      • Insuficiencia cardíaca crónica (ICC)
      • Depresión
      • Diabetes
      • Dislipidemia
      • Hipertensión
      • Enfermedad respiratoria: asma
      • Enfermedad respiratoria: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
      • Dependencia crónica de alcohol y drogas
      • VIH/SIDA
    • Toma ocho o más medicamentos de mantenimiento cubiertos por su plan
    • Es probable que gaste más de $4,696 en medicamentos bajo receta en 2022

Su participación en el Programa MTM es voluntaria y no afecta su cobertura. No es un beneficio del plan y pueden acceder solo aquellos que califican. El Programa MTM no tiene un costo adicional para usted.


¿Cómo sabré si califico para el programa?

Si califica, le enviaremos una carta por correo. También es posible que reciba una llamada para concertar una revisión individual de medicamentos.


¿Qué servicios están incluidos en el programa?

En el Programa MTM, recibirá los siguientes servicios de un proveedor de atención médica:

  • Revisión integral de medicamentos
  • Revisión dirigida de medicamentos


¿Qué es una revisión exhaustiva de medicamentos?

Una revisión exhaustiva de medicamentos se realiza con un proveedor de atención médica en persona o por teléfono. Esta revisión es un análisis que incluye todos sus medicamentos:

  • Medicamentos recetados
  • Medicamentos de venta libre (OTC)
  • Terapias a base de hierbas
  • Suplementos alimenticios

Esta revisión suele durar 20 minutos o menos. Durante la revisión, puede hacer cualquier pregunta sobre sus medicamentos o problemas de salud. El proveedor de atención médica puede ofrecerle formas de ayudarle a controlar su salud y a sacar el máximo provecho de sus medicamentos. Si se necesita más información, el proveedor de atención médica puede comunicarse con el médico que emite la receta.


Al final de la revisión, el proveedor de atención médica le dará un resumen de lo que conversaron. El resumen incluirá lo siguiente:

  • Lista de recomendaciones. Su plan puede incluir sugerencias para que usted y el médico que le extiende la receta analicen en su próxima visita
  • Lista personal de medicamentos. Es una lista de todos los medicamentos analizados durante su revisión. Puede conservar esta lista y compartirla con los médicos que le extienden las recetas o con sus cuidadores


¿Quién se pondrá en contacto conmigo con respecto a la revisión?

Puede recibir una llamada de una farmacia donde recientemente surtió una o más de sus recetas. Puede elegir hacer la revisión en persona o por teléfono.

También es posible que un proveedor de atención médica lo llame para realizar su revisión por teléfono. Cuando lo llamen, podrá programar su revisión a la hora que más le convenga.


¿Por qué es importante esta revisión?

Diferentes médicos pueden recetarle medicamentos sin saber qué otros medicamentos está tomando. Por eso, el proveedor de atención médica del Programa MTM:

  • Revisará todos sus medicamentos
  • Analizará con usted cómo sus medicamentos pueden afectarse entre sí
  • Identificará los efectos secundarios de sus medicamentos
  • Lo ayudará a reducir los costos de sus medicamentos bajo receta


¿En qué me beneficia hablar con un proveedor de atención médica?

Al realizar la revisión de medicamentos con un proveedor de atención médica, usted:

  • Entenderá cómo tomar sus medicamentos de forma segura
  • Obtendrá respuesta a cualquier pregunta que pueda tener sobre sus medicamentos o problemas de salud.
  • Revisará formas que le ayudarán a ahorrar dinero en sus medicamentos
  • Recibirá una Lista personal de medicamentos y una Lista de recomendaciones para quedárselas y compartirlas con los médicos que le recetan medicamentos o con sus cuidadores


¿Qué es una revisión específica de medicamentos?

La revisión específica de medicamentos la hace un proveedor de atención médica, que revisa sus medicamentos al menos una vez cada tres meses. Gracias a esta revisión, podemos enviar por correo postal, fax o llamada telefónica a su médico sugerencias sobre medicamentos bajo receta que pueden ser más seguros o que funcionan mejor que sus actuales medicamentos. Como siempre, el médico que le prescribe las recetas decidirá si tendrá en cuenta nuestras sugerencias. Sus medicamentos bajo receta no cambiarán, a menos que usted y su médico decidan cambiarlos. También podemos comunicarnos con usted, por correo postal o por teléfono, para hacerle sugerencias sobre sus medicamentos.


¿Cómo puedo obtener más información sobre el Programa MTM?

Comuníquese con nosotros si desea obtener más información sobre el Programa MTM de Sharp Direct Advantage o si no desea participar. Nuestro número es 1-844-635-3406, 24 horas al día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711).


¿Cómo desecho de forma segura los medicamentos que no necesito?

El programa Sharp Direct Advantage MTM se ocupará de brindarle información sobre la eliminación segura de medicamentos. Los medicamentos que son seguros para usted pueden no ser seguros para otra persona. Los medicamentos que ya no necesita deben desecharse lo antes posible. Puede desechar los medicamentos que no necesita a través de un programa local de eliminación segura o en su hogar, en el caso de algunos medicamentos.

  • Localice un sitio seguro en la comunidad para la eliminación de medicamentos

    La mejor forma de desechar medicamentos de forma segura es mediante un sitio de recolección de medicamentos. Para buscar sitios de desecho de medicamentos cerca de usted, visite el sitio web a continuación e ingrese su ubicación:


    https://apps2.deadiversion.usdoj.gov/pubdispsearch/spring/main?execution=e2s1

    Algunas farmacias y estaciones de policía ofrecen buzones de desecho in situ, programas de desecho por correo y otras formas seguras de desecho. Llame a su farmacia o departamento de policía local (número que no sea de emergencias) para conocer las opciones de desecho cerca de usted.

  • Envío por correo de medicamentos a centros de desecho

    Pueden enviarse por correo medicamentos a centros autorizados usando embalajes aprobados. Encontrará información sobre los sitios de desecho de medicamentos por correo en www.deatakeback.com.

  • Eliminación segura de medicamentos en el hogar

    Muchos medicamentos pueden desecharse de forma segura en la basura o tirarse por el inodoro. Visite el sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. para obtener más información sobre cómo desechar medicamentos de forma segura en el hogar.


    Siga estos pasos para desechar medicamentos en la basura:
    1. Retire las etiquetas de los medicamentos para proteger su información personal
    2. Mezcle los medicamentos con sustancias indeseadas, como tierra o granos de café usados
    3. Coloque la mezcla en un recipiente sellado, como un envase de margarina vacío


Excepciones y autorizaciones previas

En general, debemos tomar una decisión dentro de un plazo de 72 horas luego de recibir la declaración de respaldo del profesional responsable de emitir la receta. Puede solicitar una apelación rápida (expedita) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas para conocer la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se acepta su solicitud expedita, debemos tomar una decisión en no más de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo del profesional responsable de emitir la receta.


A las excepciones también se las llama determinaciones de cobertura. Los afiliados pueden solicitar una excepción a la estructura de costo compartido de Sharp Direct Advantage, o al formulario, o para obtener un medicamento del formulario que está sujeto a restricciones de manejo de la administración (por ej., terapia escalonada, autorización previa, límite de cantidad) que usted o el médico prescriptor consideran que no debería aplicarse. Una vez aprobada una excepción, se mantiene aprobada por el resto del año del plan. Esto significa que no podemos exigir al afiliado que solicite aprobación para la reposición o para un nuevo medicamento bajo receta para continuar utilizando un medicamento bajo receta de la Parte D que ya fue aprobado en virtud del proceso de excepciones, por el resto del año del plan. A fin de conservar la excepción vigente durante todo el año, el afiliado debe mantener su afiliación a Sharp Direct Advantage, el médico del afiliado u otro profesional responsable de emitir la receta debe continuar recetando el medicamento y el medicamento debe continuar siendo seguro para el tratamiento de la afección del afiliado.


Cuando se aprueba una solicitud de excepción, le entregaremos al afiliado una carta de aprobación por escrito en la que se establece claramente la fecha en la que la cobertura terminará.


Sharp Direct Advantage puede, de forma inmediata, eliminar un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo sustituimos por una versión genérica recientemente aprobada del mismo medicamento que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido, o menor, y con las mismas restricciones, o menos. Además, al agregar el nuevo medicamento genérico, es posible que decidamos conservar el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos, pero trasladarlo inmediatamente a un nivel de costo compartido más alto o agregar nuevas restricciones. Es posible que no le avisemos con anticipación antes de hacer ese cambio, incluso si actualmente está tomando el medicamento de marca.


Sharp Direct Advantage puede hacer otros cambios que repercutan en los medicamentos que está tomando una vez que haya comenzado el año. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado para sustituir un medicamento de marca, cambiar el nivel de costo compartido o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca. También podríamos hacer cambios basados en advertencias de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) o nuevas pautas clínicas reconocidas por Medicare. Notificaremos por escrito a los afiliados afectados al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigor. Si no podemos dar 30 días de aviso anticipado, le proveeremos un suministro de 30 días del medicamento afectado por el cambio y le cursaremos aviso por escrito en el momento de su reposición.


Contáctenos si tiene alguna pregunta.



Descargue el Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare (individual y grupal). Para obtener los mejores resultados, el formulario debe completarse e imprimirse desde su navegador web. No puede utilizar este formulario para medicamentos no cubiertos por Medicare:

  • Medicamentos para la fertilidad
  • Medicamentos recetados para subir o bajar de peso o para el crecimiento del cabello
  • Medicamentos de venta libre
  • Vitaminas con receta (excepto las vitaminas prenatales y preparaciones de flúor)

También puede completar en línea el formulario de determinación de cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare.


Excepciones al formulario

Usted, el profesional responsable de emitir la receta o su representante autorizado pueden solicitar una excepción al formulario enviándonos por fax o por correo un Formulario de determinación de cobertura de medicamentos bajo receta de Medicare completo.

Sharp Direct Advantage utiliza varias herramientas para asegurar la calidad de la atención médica que provee. Estas herramientas también se extienden a proveer cobertura de medicamentos bajo receta. Entre estas herramientas se incluyen, entre otras, las siguientes: criterios de autorización previa, revisión de los códigos de facturación y limitaciones de cantidad.


Límites de edad

Límites de edad: Algunos medicamentos requieren de una autorización previa si su edad no es la recomendada clínicamente ni la recomendada por el fabricante o la FDA.


Límites de cantidad

Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Sharp Direct Advantage limita la cantidad de medicamentos que cubrirá por receta o por un período definido de tiempo.


Terapia escalonada

En algunos casos, Sharp Direct Advantage requiere que usted pruebe primero un medicamento antes de que cubramos otro medicamento para tratar la misma afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección, nosotros le podemos solicitar a su médico que recete primero el medicamento A. Si el medicamento A no le resulta efectivo, entonces cubriremos el medicamento B.

Lea cuáles son los actuales requisitos de la terapia escalonada

Read the 2023 step therapy requirements


Autorización previa

Le exigimos que obtenga autorización previa para determinados medicamentos. Es posible que necesite una autorización previa para obtener medicamentos que están en el formulario o medicamentos que no están en el formulario y para los que aprobamos la cobertura a través de nuestro proceso de excepciones. Esto significa que necesitará obtener la aprobación antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, el medicamento quizás no reciba la cobertura de Sharp Direct Advantage.

Read the current PA requirements

Read the 2023 PA requirements


Programa de seguridad contra opiáceos

Sharp Health Plan debe cumplir con los requisitos de los Centros de servicio de Medicare y Medicaid para evitar el sobreuso de opiáceos y proteger la seguridad de los pacientes. Como resultado, mejoramos nuestro programa de seguridad contra opiáceos para incluir diversas ediciones de seguridad para evitar el sobreuso de opiáceos con receta de pacientes nuevos en el uso de opiáceos, pacientes de uso crónico de opiáceos y pacientes con uso de medicamentos concurrentes potencialmente inseguro. A continuación verá un resumen de nuestras ediciones de seguridad contra opiáceos para todos los afiliados de Sharp Direct Advantage.

Modificación de seguridad sobre dosis acumulativas de opioides (actualizaciones vigentes desde el 1/1/2021)

La edición de seguridad contra dosis acumulativas de opioides generará y rechazará las recetas de afiliados cuando los equivalentes acumulativos de morfina en miligramos (Morphine Milligram Equivalents, MME) por día de sus recetas de opioides excedan el umbral de seguridad de la farmacia. La edición tendrá las siguientes características:

  1. Edición opcional: Por reclamaciones que afirman que tres o más médicos emiten recetas que cumplen o exceden los 90 equivalentes en miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalent, MME), se solicitará a las farmacias que verifiquen la dosis con el proveedor y que garanticen la coordinación de la atención. Una vez que el prescriptor confirme la pertinencia clínica, la farmacia puede usar un código de anulación para indicar que se consultó al prescriptor y se debe continuar administrando el medicamento.
  2. Edición obligatoria: Por reclamaciones que afirman que tres o más médicos emiten recetas que cumplen o exceden los 200 MME, se notificará a las farmacias que es necesaria una determinación de cobertura. El médico que emite las recetas deberá solicitar una determinación de cobertura para confirmar la dosificación. Las farmacias no pueden usar un código de anulación.

Modificación de seguridad sobre uso concurrente de opioides y benzodiacepina

La edición de seguridad contra el uso concurrente de opioides y benzodiacepina generará y rechazará la receta del afiliado cuando este presente alguna superposición en el suministro diario de opioides y benzodiacepinas en la farmacia. La edición tendrá la siguiente característica:

  1. Edición opcional: Verifique el historial de recetas del afiliado para detectar interacciones entre los opioides y las benzodiacepinas. Se les notificará a las farmacias que verifiquen con el médico que emite las recetas la conveniencia de usar ambos medicamentos al mismo tiempo. Una vez que el prescriptor confirme la pertinencia clínica, la farmacia puede usar un código de anulación para indicar que se consultó al prescriptor y se debe continuar administrando el medicamento.

Modificación de seguridad sobre limitación de días de suministro para personas que no reciben opioides de manera crónica

La edición de seguridad de limitación de días de suministro para las personas que no reciben opioides de manera crónica generará y rechazará la receta del afiliado cuando la receta de opioides inicial del afiliado para el tratamiento del dolor severo exceda del suministro de 7 días. Tanto los opiáceos de corta y larga duración estarán incluidos en esta edición de seguridad, a excepción de la buprenorfina para el tratamiento asistido con medicamentos (MAT). La edición tendrá la siguiente característica:

  1. Edición obligatoria: Para pacientes a quienes no se les expidió una receta de opioides en los últimos 108 días, las reclamaciones de una receta de opioides se limitarán a un suministro de 7 días para el tratamiento del dolor severo. Para las reclamaciones que excedan el suministro de 7 días, se notificará a las farmacias que es necesaria una determinación de cobertura. El médico que emite las recetas deberá solicitar una determinación de cobertura para confirmar la dosificación. Las farmacias no pueden usar un código de anulación.

Modificación de seguridad sobre terapia duplicativa con opioides de larga duración

La edición de seguridad contra la terapia duplicativa con opioides de larga duración generará y rechazará la receta del afiliado cuando el afiliado tenga una superposición en el suministro diario de dos o más medicamentos opioides de larga duración. La edición tendrá la siguiente característica:

  1. Edición opcional: Si dos o más recetas de opioides de acción prolongada se superponen en el suministro diario, se solicitará a las farmacias que verifiquen con el médico que emite las recetas si es correcto usar ambos medicamentos al mismo tiempo. Una vez que el prescriptor confirme la pertinencia clínica, la farmacia puede usar un código de anulación para indicar que se consultó al prescriptor y se debe continuar administrando el medicamento.

Modificación de seguridad sobre uso concurrente de opioides y buprenorfina

La edición de seguridad contra el uso concurrente de opioides y buprenorfina rechazará la reclamación de receta de opioides del afiliado en la farmacia cuando el afiliado use de manera concurrente cualquier producto que contenga buprenorfina para el tratamiento asistido con medicamentos (Medication Assisted Treatment, MAT).

  1. Edición opcional: Una vez que el prescriptor confirme la pertinencia clínica, la farmacia puede usar un código de anulación para indicar que se consultó al prescriptor y se debe continuar administrando el medicamento.

Los afiliados que se encuentren en instalaciones de atención a largo plazo (por ejemplo, pacientes que tienen anemia falciforme o afiliados en hospicios de cuidados para enfermos terminales o cuidados paliativos o con tratamiento contra el cáncer) estarán exentos de las ediciones de opioides.

Para todas las ediciones de seguridad contra opiáceos, Sharp Health Plan aplicará el proceso adecuado de revisión de utilización de medicamentos para asegurar que se mantiene el acceso a los medicamentos necesarios y los farmacéuticos distribuidores tendrán la oportunidad de anular el rechazo de la edición opcional.


Sustitución por medicamentos genéricos

Cuando existe una versión genérica de un medicamento de marca, nuestra red de farmacias automáticamente le dará la versión genérica, a menos que su médico nos haya informado que usted debe utilizar el medicamento de marca. Si el medicamento de marca es aprobado, usted puede ser responsable de un copago más alto o la diferencia en costo entre el medicamento de marca y el genérico. También pueden aplicar criterios de autorización previa, revisión de los códigos de facturación y limitaciones de cantidad.


Información sobre el programa de transición a la Parte D

Proceso de transición de medicamentos bajo receta
Qué hacer si sus medicamentos recetados actuales no se encuentran en el formulario o tienen alguna restricción.

Nuevos afiliados
Como nuevo afiliado de un plan Sharp Direct Advantage, asegurado a través de Sharp Health Plan, es posible que actualmente esté utilizando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario o que están en el formulario pero con restricciones de cobertura.

Bajo ciertas circunstancias, es posible que pueda obtener un suministro temporario de su medicamento bajo receta. Esto le dará tiempo a usted y a su médico para cambiar a otro medicamento o solicitar una excepción y pedir la cobertura del medicamento o que se eliminen las restricciones. Si se aprueba la excepción, podrá obtener el medicamento que está usando por un período específico de tiempo.

Mientras usted y su médico determinan el curso de acción, será elegible para recibir un suministro inicial de 30 días en cualquier momento durante los primeros 90 días a partir de su afiliación a nuestro plan. Si su receta fue emitida para menos días, permitiremos varias reposiciones a fin de que alcance el suministro máximo de 30 días. La receta se debe surtir en una farmacia de la red.

Después de su primer suministro durante la transición de 30 días, es posible que no continuemos pagando por estos medicamentos en virtud de la póliza de transición. Le recordamos que hable con su médico sobre terapias alternativas apropiadas en nuestro formulario y si no hay ninguna, usted y su médico pueden solicitar una excepción.

Si usted es residente en un centro de atención a largo plazo, cubriremos el suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. El suministro total será por un máximo de 34 días. Si su receta fue emitida para menos días, permitiremos varias reposiciones a fin de que alcance el suministro máximo de 34 días. Tenga en cuenta que la farmacia del centro de atención a largo plazo puede suministrar el medicamento en cantidades menores a fin de evitar desperdicio.

Si usted reside en un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no está cubierto en nuestro formulario o su cobertura tiene algún tipo de restricción, pero ya pasó el plazo de los primeros 90 días desde su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de dicho medicamento (a menos que tenga una receta emitida por menos de 31 días) mientras usted solicita la excepción al formulario.

Puede haber transiciones no programadas como un alta hospitalaria o cambios en el nivel de atención (por ej., en la semana previa al alta hospitalaria de un centro de atención a largo plazo) que ocurren después de los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Si le recetan un medicamento que no está en nuestro formulario o su cobertura tiene algún tipo de restricción, entonces puede solicitar un suministro de emergencia de una sola vez por hasta 31 días (a menos que tenga una receta emitida para menos de 31 días) para tener el tiempo necesario para hablar sobre tratamientos alternativos con su médico o solicitar una excepción. Esto es adicionalmente al suministro de transición de la atención a largo plazo mencionada antes.

Afiliados actuales
Como afiliado actual del plan, usted recibe un Aviso Anual de Cambios (Annual Notice of Change, ANOC). Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año siguiente.

Si un medicamento que está usando se eliminará del formulario o tendrá restricciones de algún tipo el año siguiente, busque con su médico un medicamento diferente que tenga cobertura. Si no hay una alternativa, usted o su médico puede solicitar un formulario de excepción.

Si no ha analizado con su médico el cambio a un medicamento alternativo del formulario ni pidió una excepción al formulario, será elegible para recibir un suministro temporario de 30 días de su medicamento a partir del 1 de enero del siguiente año de beneficios. Si su receta fue emitida para menos días, permitiremos varias reposiciones a fin de que alcance el suministro máximo de 30 días. La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Después de su primer suministro de transición de 30 días, es posible que no continuemos pagando su medicamento en virtud de la póliza de transición. Le recordamos que junto a su médico busque un medicamento diferente que tenga cobertura o que usted o su médico solicite una excepción.

Puede haber transiciones no programadas como un alta hospitalaria o cambios en el nivel de atención (por ej., en la semana previa al alta hospitalaria de un centro de atención a largo plazo) que pueden ocurrir en cualquier momento. Si le recetan un medicamento que no está en nuestro formulario o cuya cobertura tiene restricciones de algún tipo, es necesario que utilice el proceso de excepción del plan. Puede solicitar un suministro de emergencia de una sola vez por hasta 31 días (a menos que tenga una receta emitida para menos de 31 días) para tener el tiempo necesario para hablar sobre tratamientos alternativos con su médico o para solicitar una excepción al formulario.

Si es residente en un centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro temporario de hasta 31 días (a menos que tenga una receta emitida por menos de 31 días). Si tiene alguna pregunta sobre nuestra póliza de transición o necesita ayuda para solicitar una excepción al formulario, comuníquese con Atención al Cliente de Sharp Health Plan.


Política y procedimientos de Garantía de Calidad

Las políticas de Garantía de Calidad de Medicare Parte D de Sharp Health Plan se han diseñado para garantizar el uso seguro y apropiado de los medicamentos bajo receta. Sharp Health Plan utiliza los sistemas y controles de revisión de uso de medicamentos (Drug Utilization Review, DUR) a fin de mejorar la calidad de la atención que se brinda a nuestros afiliados al identificar patrones de uso de medicamentos inapropiado o innecesario por razones médicas. Se emplean controles de DUR para cumplir los siguientes objetivos:

  • Reducir errores de medicación
  • Reducir interacciones medicamentosas graves
  • Mejorar el uso de medicamentos
  • Reducir los costos cuando sea adecuado a nivel médico

El procesamiento de las reclamaciones por medicamento bajo receta, la implementación del control de DUR y la gestión de la red de farmacias están a cargo del gerente de beneficios de farmacia de Sharp Health. El gerente de beneficios de farmacia cuenta con la capacidad de controlar qué mensajes se envían a la farmacia, así como de rechazar reclamaciones cuando ocurra una contraindicación.

En la farmacia se utilizan distintos niveles de controles de DUR concurrentes durante el procesamiento de las reclamaciones del medicamento bajo receta. Los controles de Nivel uno y Nivel dos son controles de seguridad que incluyen, entre otras cosas, lo siguiente:

  • Interacciones entre medicamentos
  • Dosificación alta o baja
  • Duplicación de ingredientes
  • Interacción entre medicamento y edad
  • Embarazo
  • Sexo
  • Duplicación terapéutica
  • Límites de cantidad
  • Reposición tardía o subutilización
  • Reposición adelantada o sobreutilización

Sharp Health Plan también utiliza las siguientes ediciones de seguridad para garantizar el uso seguro y apropiado de los opiáceos:

  • Recetas de opiáceos para un suministro mayor de 7 días para afiliados nuevos en el tratamiento con opiáceos
  • Edición de seguridad de coordinación de atención para afiliados que reciben más de 90 equivalente en miligramos de morfina de 4 o más prescriptores
  • Afiliados que recibieron más de 200 MME de 4 o más prescriptores
  • Tratamiento repetitivo con opiáceos de larga duración
  • Tratamiento concurrente con opiáceos y benzodiacepina
  • Terapia concurrente para tratamiento asistido con medicamentos (medication assisted treatment, MAT) con opiáceos y burpenofrina

Además de los controles de DUR concurrentes, Sharp Health Plan lleva a cabo una DUR retrospectiva. Las actividades de DUR retrospectivas incluyen, entre otras cosas, lo siguiente:

  • Programa de administración de tratamiento con medicamentos
  • Revisión de los informes generados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (p. ej. aparte de prescriptores de sustancias controladas programadas II, evaluación del riesgo farmacéutico de CMS/MEDIC, análisis trimestral de tendencia de medicamentos de CMS, etc.)
  • Revisión de los informes generados por planes para identificar subutilización o sobreutilización

Para consultar información adicional con respecto a los beneficios de su plan, comuníquese con: Sharp Health Plan al 1-855-562-8853 (TTY/TDD: 711). Nuestro equipo está disponible los 7 días de la semana de 7 a. m. a 8 p. m.


Beneficios de medicamentos de venta libre (Over-the-Counter, OTC)

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Sharp Health Plan ofrece Sharp Direct Advantage. Sharp Health Plan es una HMO con un contrato de Medicare. La afiliación a Sharp Health Plan depende de la renovación del contrato. Lea el descargo de responsabilidad completo.

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Última actualización de la página: 02/12/2022
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