Formularios, guías y otros recursos

Información sobre el plan

• Lista de medicamentos (formulario) 1 de mayo de 2025
  • Inglés | Español
• Directorio de proveedores y farmacias 1 de abril de 2025
  • Inglés | Español
• Behavioral Health Provider Directory 1 de abril de 2025
  • Inglés | Español
• Implante dental
  • Inglés | Español
• Programa dental - Afiliados del Plan VIP y de la tarjeta Platinum
  • Inglés | Español
• Programa dental - Afiliados de la tarjeta Gold y exempleados de Sharp HealthCare
  • Inglés | Español
• Programa dental: Delta Dental Medicare Advantage PPO^™
  • Inglés | Español

Formularios

Solicitar una determinación de cobertura

• Formulario de determinación de cobertura
  • Ver PDF | Completar en línea

• Formulario de solicitud de una nueva decisión
  • Ver PDF | Completar en línea

Solicitar autorización previa

• Pedido de autorización previa

• Formulario de continuidad de la atención

Para nuevos afiliados

• Formulario de preautorización de retiro bancario

• Ver PDF | Completar en línea

Solicitar un reembolso

• Solicitud de reembolso para afiliados de la Parte C
• Reclamación de reembolso de medicamentos bajo receta de la Parte D
• Solicitud de reconsideración de la multa por afiliación tardía (Late Enrollment Penalty, LEP) de la Parte D

Compartir información con sus seres queridos

• Designación de representante
• Autorización para usar o divulgar información médica protegida (Protected Health Information, PHI)