| | ¡Nuevo! |
| | VIP Plus (HMO) | VIP (HMO) | Gold (HMO) | Platinum (HMO) |
| Aspectos básicos del plan
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| Prima mensual del plan | $0 | $0 | $0 | $62 |
| Deducible (médico) | $0 | $0 | $0 | $0 |
| Deducible (farmacia) | $350, Niveles 4 y 5 |
| Costos máximos de bolsillo por año | Límite anual de $2,900 para los servicios que recibe de proveedores de la red |
| Visitas a médicos
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| Visita al médico de atención primaria | $0 | $0 | $5 | $5 |
| Visita a un especialista | $0 | $0 | $20 | $20 |
| Atención preventiva | $0 | $0 | $0 | $0 |
| Servicios de laboratorio/radiografías | $0/$10 | $0/$10 | $0/$10 | $0/$0 |
| Servicios de radiología de diagnóstico (p. ej. resonancias magnéticas) | Copago de $75
$0 para mamografía de diagnóstico | Copago de $75
$0 para mamografía de diagnóstico | Copago de $75
$0 para mamografía de diagnóstico | 15% coseguro
$0 para mamografía de diagnóstico |
| Terapia física | $30 | $30 | $30 | $30 |
| Rehabilitación para pacientes externos | $30 | $30 | $30 | $30 |
| Visitas al hospital y emergencias
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| Cobertura de hospitalización | $225/día para los días 1 a 7 $0/día del día 8 en adelante | $250/día para los días 1 a 7
$0/día del día 8 en adelante | $250/día para los días 1 a 7
$0/día del día 8 en adelante | $200/día para los días 1 a 8 $0/día del día 9 en adelante |
| Cobertura hospitalaria para pacientes externos | $0–$100 | $0–$120 | $20–$225 | $20–$175 |
| Atención de emergencia | $150 | $150 | $150 | $150 |
| Servicios urgentes | $30 ($150 para cobertura de emergencia y atención de urgencia en todo el mundo) |
| Beneficios complementarios
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| Audífonos | $4,000 de reconocimiento cada 36 meses | $3,800 de reconocimiento cada 36 meses | $4,000 de reconocimiento cada 36 meses | $4,800 de reconocimiento cada 36 meses |
| Beneficio de entrenamiento físico Silver&Fit® | $0 | $0 | $0 | $0 |
| Tratamiento quiropráctico | $10, límite de 30 visitas por año (combinadas) | $10, límite de 30 visitas por año (combinadas) | $10, límite de 30 visitas por año (combinadas) | $10, límite de 30 visitas por año (combinadas) |
| Acupuntura |
Artículos de venta libre Disponible en tarjeta de débito precargada | Hasta $160 por trimestre | Hasta $140 por trimestre | Hasta $140 por trimestre | Hasta $180 por trimestre |
| Servicios dentales |
| Delta Dental DHMO | Prima mensual de $0 | Prima mensual de $0 | Prima mensual de $13 | Prima mensual de $0 |
| Delta Dental PPO | Prima mensual de $55 | Prima mensual de $55 | Prima mensual de $55 | Prima mensual de $55 |
| Servicios de la vista |
| Monturas o lentes de contacto
| $400 (cada 12 meses) | $300 (cada 12 meses) | $300 (cada 12 meses) | $300 (cada 12 meses) |
| Examen de rutina para la vista | $0 (cada 12 meses) | $0 (cada 12 meses) | $0 (cada 12 meses) | $0 (cada 12 meses) |
| Medicamentos de la Parte D de Medicare: cobertura inicial
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| Minoristas: Suministro para 1 mes |
| Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) | $2 |
| Nivel 2 (medicamentos genéricos) | $8 |
| Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) | $40 |
| Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) | $90 |
| Nivel 5 (medicamentos de especialidad) | 29 % del costo |
| Nivel 6 (medicamentos de atención seleccionados)
| $0 |
| Pedido por correo: suministro de 100 días
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| Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) | $0 |
| Nivel 2 (medicamentos genéricos) | $0
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| Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) | $80 |
| Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) | $180
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| Nivel 5 (medicamentos de especialidad) | No ofrecido |
| Nivel 6 (medicamentos de atención seleccionados)
| $0 |
