Proceso de transición de medicamentos bajo receta
Qué hacer si sus medicamentos recetados actuales no se encuentran en el formulario o tienen alguna restricción.
Nuevos afiliados
Como nuevo afiliado de un plan Sharp Direct Advantage, asegurado a través de Sharp Health Plan, es posible que actualmente esté utilizando medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario o que están en el formulario pero con restricciones de cobertura.
Bajo ciertas circunstancias, es posible que pueda obtener un suministro temporario de su medicamento bajo receta. Esto le dará tiempo a usted y a su médico para cambiar a otro medicamento o solicitar una excepción y pedir la cobertura del medicamento o que se eliminen las restricciones. Si se aprueba la excepción, podrá obtener el medicamento que está usando por un período específico de tiempo.
Mientras usted y su médico determinan el curso de acción, será elegible para recibir un suministro inicial de 30 días en cualquier momento durante los primeros 90 días a partir de su afiliación a nuestro plan. Si su receta fue emitida para menos días, permitiremos varias reposiciones a fin de que alcance el suministro máximo de 30 días. La receta se debe surtir en una farmacia de la red.
Después de su primer suministro durante la transición de 30 días, es posible que no continuemos pagando por estos medicamentos en virtud de la póliza de transición. Le recordamos que hable con su médico sobre terapias alternativas apropiadas en nuestro formulario y si no hay ninguna, usted y su médico pueden solicitar una excepción.
Si usted es residente en un centro de atención a largo plazo, cubriremos el suministro temporario de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. El suministro total será por un máximo de 34 días. Si su receta fue emitida para menos días, permitiremos varias reposiciones a fin de que alcance el suministro máximo de 34 días. Tenga en cuenta que la farmacia del centro de atención a largo plazo puede suministrar el medicamento en cantidades menores a fin de evitar desperdicio.
Si usted reside en un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no está cubierto en nuestro formulario o su cobertura tiene algún tipo de restricción, pero ya pasó el plazo de los primeros 90 días desde su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de dicho medicamento (a menos que tenga una receta emitida por menos de 31 días) mientras usted solicita la excepción al formulario.
Puede haber transiciones no programadas como un alta hospitalaria o cambios en el nivel de atención (por ej., en la semana previa al alta hospitalaria de un centro de atención a largo plazo) que ocurren después de los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Si le recetan un medicamento que no está en nuestro formulario o su cobertura tiene algún tipo de restricción, entonces puede solicitar un suministro de emergencia de una sola vez por hasta 31 días (a menos que tenga una receta emitida para menos de 31 días) para tener el tiempo necesario para hablar sobre tratamientos alternativos con su médico o solicitar una excepción. Esto es adicionalmente al suministro de transición de la atención a largo plazo mencionada antes.
Afiliados actuales
Como afiliado actual del plan, usted recibe un Aviso Anual de Cambios (Annual Notice of Change, ANOC). Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año siguiente.
Si un medicamento que está usando se eliminará del formulario o tendrá restricciones de algún tipo el año siguiente, busque con su médico un medicamento diferente que tenga cobertura. Si no hay una alternativa, usted o su médico puede solicitar un formulario de excepción.
Si no ha analizado con su médico el cambio a un medicamento alternativo del formulario ni pidió una excepción al formulario, será elegible para recibir un suministro temporario de 30 días de su medicamento a partir del 1 de enero del siguiente año de beneficios. Si su receta fue emitida para menos días, permitiremos varias reposiciones a fin de que alcance el suministro máximo de 30 días. La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Después de su primer suministro de transición de 30 días, es posible que no continuemos pagando su medicamento en virtud de la póliza de transición. Le recordamos que junto a su médico busque un medicamento diferente que tenga cobertura o que usted o su médico solicite una excepción.
Puede haber transiciones no programadas como un alta hospitalaria o cambios en el nivel de atención (por ej., en la semana previa al alta hospitalaria de un centro de atención a largo plazo) que pueden ocurrir en cualquier momento. Si le recetan un medicamento que no está en nuestro formulario o cuya cobertura tiene restricciones de algún tipo, es necesario que utilice el proceso de excepción del plan. Puede solicitar un suministro de emergencia de una sola vez por hasta 31 días (a menos que tenga una receta emitida para menos de 31 días) para tener el tiempo necesario para hablar sobre tratamientos alternativos con su médico o para solicitar una excepción al formulario.
Si es residente en un centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro temporario de hasta 31 días (a menos que tenga una receta emitida por menos de 31 días). Si tiene alguna pregunta sobre nuestra póliza de transición o necesita ayuda para solicitar una excepción al formulario, comuníquese con Atención al Cliente de Sharp Health Plan.
