Cuestionario sobre otras coberturas de seguro de salud

Indíquenos si tiene seguro de salud con otro plan de salud.

Medicare nos exige verificar si los afiliados tienen un seguro de salud adicional. Esta información nos ayuda a procesar sus reclamaciones correctamente. Solicitamos esta información incluso si solo tiene cobertura a través de nosotros.

* indica un campo obligatorio

Números y guiones solamente.

¿Es Sharp Health Plan su única cobertura de seguro de salud?*

Información sobre otros seguros de salud

Tipo de cobertura
Tipo de póliza
* indica un campo obligatorio

Anterior

Firme a continuación.

Lea la declaración a continuación y escriba su nombre completo para certificar que la información ingresada en este formulario es exacta.

Al completar y enviar este formulario, usted certifica que, a su leal saber y entender, toda la información ingresada en el formulario está completa y es exacta, y que autoriza a Sharp Health Plan a verificar dicha información.

* indica un campo obligatorio

Anterior

Sharp Health Plan ofrece Sharp Direct Advantage. Sharp Health Plan es una HMO con un contrato de Medicare. La afiliación a Sharp Health Plan depende de la renovación del contrato. Lea el descargo de responsabilidad completo.

H5386_2021 Website

Última actualización de la página: 11/3/2021
  • 12/4/2020 5:53:52 p. m.
  • 3/11/2021 5:13:57 p. m.
  • 3/11/2021 5:13:57 p. m.
  • 1/1/0001 12:00:00 a. m.