Pautas de criterios de cobertura de Medicare

Criterios que usamos para determinar la necesidad médica de una cobertura.

Se espera que los proveedores contratados por Sharp Health Plan ejerzan su criterio médico profesional para brindar la atención más adecuada. Además, son los únicos responsables del asesoramiento médico y tratamiento de los afiliados.

Cuando Medicare no establece completamente los criterios de cobertura, empleamos pautas basadas en evidencias de acuerdo con nuestras políticas clínicas de Sharp Health Plan y otros criterios nacionales y de terceros, que se basan en las normas de atención generalmente aceptadas que se describen a continuación. Estas pautas basadas en evidencias proporcionan beneficios clínicos que tienen una alta probabilidad de superar cualquier daño clínico, lo que incluye la demora o la reducción del acceso a productos o servicios.

De qué manera el personal clínico emplea los criterios de cobertura

El personal clínico emplea criterios para la cobertura médica y quirúrgica y para la cobertura de salud del comportamiento, tal como se describe en la siguiente sección. Los criterios se clasifican del 1 al 5. Esto significa que el personal clínico siempre verifica primero las determinaciones de cobertura nacional de Medicare, ya que se encuentra en el puesto n.º 1. Si Medicare no ofrece orientación alguna sobre un servicio médico, el personal clínico verificará las determinaciones de cobertura local a continuación, ya que tiene una clasificación 2, y así sucesivamente.

La jerarquía de los criterios de cobertura

Los criterios de cobertura médica y quirúrgica y los criterios de cobertura de salud del comportamiento se clasifican del 1 al 5 en los siguientes cuadros. Tenga en cuenta que muchas pautas se redactan principalmente para los profesionales de la atención médica. Algunas pautas incluyen materiales escritos para los pacientes cuando están disponibles.

Criterios de cobertura médica y quirúrgica
Criterios para la cobertura de salud del comportamiento

Acerca de las políticas clínicas de Sharp Health Plan

Sharp Health Plan elabora políticas clínicas que sirven como pautas para determinar las necesidades médicas, y que están basadas en evidencia médica, por ejemplo:

  • Pautas de organizaciones de atención médica reconocidas a nivel nacional
  • Pautas publicadas por organizaciones de atención médica reconocidas a nivel nacional
  • Protocolos disponibles sobre el uso de medicamentos, dispositivos, procedimientos o tratamientos adoptados por instituciones académicas
  • Documentación médica y científica revisada por expertos
  • Declaraciones de consenso basadas en la evidencia
Todas las políticas clínicas de Sharp Health Plan son propiedad intelectual de Sharp Health Plan. Ninguna parte de nuestras políticas clínicas puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación ni transmitirse, de ninguna manera ni por ningún medio, ya sea electrónico, mecánico, fotocopiado o de otro tipo, sin permiso de Sharp Health Plan.

¿Quién elabora las políticas clínicas de Sharp Health Plan?
Médicos certificados por la junta y con licencia de California son responsables de redactar nuestras políticas clínicas. Luego, un comité de médicos, que incluye especialistas y médicos de atención primaria, revisa y aprueba estas políticas clínicas.

¿De qué manera Sharp Health Plan mantiene actualizadas sus políticas clínicas?
Todos los años, cada política clínica se revisa y se actualiza. La revisión anual incluye el análisis de nuevas publicaciones revisadas por expertos y de nuevas pautas de la sociedad profesional.

¿De qué manera los proveedores emplean las políticas clínicas de Sharp Health Plan?
Los proveedores emplean nuestras políticas clínicas como referencia junto con el criterio independiente de cada médico calificado que realiza su trabajo.

Las políticas clínicas de Sharp Health Plan no constituyen el ejercicio de la medicina ni asesoramiento médico. No pretenden indicarles a los proveedores cómo ejercer la medicina ni pretenden recomendarles un determinado tratamiento a los afiliados. Los afiliados deben consultar con su proveedor en cuanto a las decisiones de diagnóstico y tratamiento.

Sharp Health Plan ofrece Sharp Direct Advantage. Sharp Health Plan es una HMO con un contrato de Medicare. La afiliación a Sharp Health Plan depende de la renovación del contrato. Lea el descargo de responsabilidad completo.

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Última actualización de la página: 01/4/2024
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